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他山之石
调查17个月终发现事故原因
  • 2011年07月28日 作者:
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    1996年2月16日,美国全国铁路客运公司第29次列车与马里兰铁路286次列车在马里兰州银泉地区相撞起火,事故共造成11人死亡,40多人受伤。

    调查工作一共持续了17个月。调查首先锁定在了马铁司机是否及时收到调度人员的信号上。很多人认为,正是因为马铁司机没有看到信号灯才导致了这次事故的发生,调查也本应该到此终止。但是最终调查人员却推翻了这个结论。因为就算马铁列车的司机没有看到信号灯,也不足以导致发生这么重大的事故。

    随后,调查人员花费了半年时间,反复查看沿途信号灯柜是否按时维护,信号灯泡是否老旧,线路是否出现了故障。最后,调查人员结合调度站与事故记录器的数据,终于发现了事故的最终原因:由于马铁286次列车司机没有正确按照信号灯指示行车,在与美铁29次列车相撞之前又采取了错误的制动方式导致电动刹车装置出现故障、刹车失灵,最终导致了这起惨剧的发生。

    事后美国政府在全国范围内排查了火车的制动系统,重新设计、更换了容易导致电动刹车失灵的反推装置。在之后的十几年内,再也没有出过这样的事故。

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