2013年,一场新农合保险的变革悄然拉开。新型农村合作医疗重大疾病医疗保险在山东试行展开。1月份,中国人寿山东省公司成功中标济南、青岛、枣庄、烟台、潍坊、泰安、日照、菏泽等八个地市的新农合大病保险业务。中国人寿山东省公司与山东省卫生厅签订了合作协议,协议参合人口近3300万人。
在不事声张的探索实践中,山东新农合大病保险已经悄然运作了三个季度。据不完全统计,截至9月30日,中国人寿山东省公司承保的七个地市(不含青岛)共进行大病保险补偿15万余人次,补偿金额2.1亿多元。保险,正在一步步渗透到农村。
□财金记者 王丛丛
曾几何时,农民一度代表着整个社会的较低阶层,是贫穷的代表。随着经济社会的发展,农村和农民正在成长为社会的新兴力量。2003年,新型农村合作医疗制度在全国部分县(市)试点,到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。保险渐渐渗透到他们的生活里,成为他们生活的一部分。
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从大病致贫到负担得起
济南章丘绣惠镇的刘大爷今年63岁了。2013年7月份,刘大爷突发心肌梗塞,在章丘市人民医院做了心脏支架手术,前后用了两个进口支架和两个国产支架,住院11天,共花费约15万元。
按照刘大爷的话来说,这放到以前,肯定就是一下“回到解放前”了。刘大爷说,自己是个乡村医生,家境是比一般家庭要好得多。但是,15万元对于他家来说,还是一笔巨款。刘大爷说,这些钱,需要自己掏家底,需要儿女帮衬,还要从亲戚朋友那借钱。“即便是做了手术好了,可是家里空了,还要还钱,是接受不了的。要是普通家庭,肯定更承担不了。”
而今年,刘大爷笑呵呵地说,政策好啊。7月底,刘大爷出院后,从新农合报销了近5.5万元。不久后,刘大爷又从新农合大病保险进行二次报销约3万元。刘大爷说,没想到能报销这么多钱,如果用的都是国产支架的话,那自己花的钱更少。
在一个普通农民眼里,生病能负担得起,就是最大的幸福了。章丘市卫生局工会主席魏景祥介绍,章丘在乡镇级医院率先试行了“先看病,后付费”的模式,避免农民看不起病,同时对新农合及大病保险进行即时结报；今年还在农村对患有高血压、糖尿病的参合病人实行免费服药；对需要进行肾透析的病人尽可能进行报销及补助,使得报销比例达到95%左右,尽量减轻农民负担。
数据显示,截至9月30日,中国人寿章丘支公司已成功补偿新农合大病保险5500余人次,累计补偿金额900多万元。而中国人寿山东省公司承保的七个地市也已进行大病保险补偿15万余人次,补偿金额2.1亿多元。
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从复杂到一站式即时结报
补偿金额对很多人来说,只是一个数字,但是这个数字所承载的意义非同寻常。在很多时候,保险在人们眼里是一种骗人钱、理赔难的存在,一旦需要理赔的时候,需要准备很多资料,来回跑很多趟,都不一定能办得成。而现在,这个问题已经被攻克。
为了更好地实现新农合大病保险的补偿工作,中国人寿山东省分公司尝试了新型补偿模式:一、在已实现即时结报的医疗机构大多采用“入院时缴纳少量押金、出院时仅缴纳总费用与总补偿之间差额”的模式,减轻了农民住院时需要四处筹钱、先缴纳全部费用的巨大压力,响应了国家号召,落实了惠民要求。二、与新农合办公室进行合署办公。实现了非即时案件补偿的“一站式补偿”,农民仅需到合署办公地点即可一并递交新农合基本医疗与大病保险非即时补偿所需资料,免去了申领补偿款的多次奔波之苦。非即时补偿的补偿款通过向个人转账的模式实现；与医疗机构代付款结算通过人民银行支付系统转账实现。
“山东省新农合定点医疗机构即时结报试点从2010年就启动了,许多地方的参合农民住院看病可以按月结算、按比例报销,患者的首笔垫付资金能够循环使用,减轻了患者治疗重大疾病需要到处借钱的压力。保险公司也应该同步实现即时结报,尽最大努力给老百姓看病治病提供方便。”中国人寿山东省分公司健康险部总经理岳文成介绍。
济南市长清区卫生局局长刘道辰介绍道,与中国人寿的合署办公,取得了非常好的成效。第一,真正为老百姓考虑,免去了老百姓多次往返医院、保险公司、新农合办公室等地的奔波之苦。第二,方便相互监督。新农合办公室和保险公司相互监督,杜绝违规报销的情况。第三,相互配合,共同促进。合署办公有利于新农合工作人员和保险公司工作人员对补偿政策及时沟通交流,提高服务水平。第四,效果显著。截至9月30日,长清区有4534人进行了大病保险补偿,新农合补偿了3265.18万元,大病保险补偿了718.9万元,切实给老百姓带来了实惠。第五,服务周到细致。给老百姓发放明白纸、明白牌,张贴海报,让老百姓更深入了解新农合大病保险的报销情况。刘道辰总结道,“老百姓满意,这部分钱我们用的充分,政府满意了,我们卫生部门和保险公司也就值得了。”
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从服务生活到参与社会管理
相知多年,值得托付。这是中国人寿的理念。从最初的以各类保险服务百姓生活、满足百姓需求到现在的参与社会管理,中国人寿有着其独特优势。
中国人寿山东省分公司健康险部总经理岳文成介绍道,中国人寿的大病保险系统具有以下六大优势:一是完善的承保、保全、即时补偿、非即时补偿、收付费功能。支持与医院代付资金对账、结算、转账制盘等功能,规避了补偿付费风险。二是完备的财务数据接口流转功能,满足了财务核算和政府部门要求。三是增加了合同发票打印和影像管理功能,解决了“一个协议、多个缴费主体”需要打印一份保险合同、多张保费发票的难题。四是完善的统计查询功能,有效地支持补偿信息、应收应付、医院结算等查询统计需要。五是完善的权限控制和风险控制功能。有效地支持了省、市、县和业务、财务、系统角色分离管理。六是扩展功能丰富,未来将实现互联网查询等多样化服务。
在章丘市人民医院,记者看到了中国人寿保险公司在医院的新农合大病保险补偿窗口。记者赶到的时候是正值午饭时间,一个年轻的小姑娘还在伏案工作,她说,正常时候,一天有十几份需要录入审核的补偿单据,而多的时候有三十几份,常常需要加班加点,为了更快的给农民办理补偿。通常情况下,参合人员只需3天,就能查到所提供账户验证资金到账情况。
据介绍,章丘市人民医院的即时结报案件数量占比从三月份的不到20%上升到九月份的超过70%,最大限度的方便了参合农民。
由于新农合大病保险业务涉及政府部门、参合农民、医疗机构、保险公司等多个社会主体,因此在承办服务工作时,中国人寿以多方满意为目标,通过专业运作、精细化管理、加强医疗风险管控等方式手段,使参合农民享受到便捷周到的补偿服务,促进大病医疗保险基金安全运营,提升各方满意度,力求实现“政府放心、群众满意、公司发展”的多方受益的良好局面,为新农合大病保险业务的持续发展奠定坚实基础,让保险切实参与到社会管理当中去。
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政府主导,企业唱戏
采访中,有一个有意思的小故事。中国人寿枣庄支公司上报了一系列材料,当中提到了一个细节,令人难忘。在今年中国人寿新农合大病保险补偿实施之后,枣庄市薛城区的农民获得补偿之后,到中国人寿枣庄支公司门口放起了鞭炮,以一种农民朴实的庆祝方式,来表达自己的感谢之情。
中国人寿山东省分公司副总经理徐明光向记者介绍,自新农合大病保险上线以来,国寿人的一些感受:除去中国人寿的队伍能力、技术支持等自身优势,新农合大病保险业务的推广,政府主导和支持是前提。山东省新农合大病保险业务是由政府部门主导并制定实施方案的,具有政策性业务的特征和公共产品的性质。省级政府部门是新农合大病保险政策制定和组织实施的主体,市县级政府部门是政策传达和落实支持的强援,广大参合农民是受益群体,中国人寿公司是承办方。各级政府的支持到位、政策调整到位、监督管控到位,是办好大病保险的基础。新农合大病保险工作启动近一年来,政府相关部门从招投标、医疗补偿范围、资金拨付、系统对接、医院代付即时结报、对外宣传等方面给予全方位支持,促进了新农合大病保险补偿服务工作的顺利开展。
长清区孝里镇的李女士是不幸的,又是幸运的。李女士的母亲和婆婆先后得了癌症。李女士说,自己的母亲2012年8月份确诊患有肺癌,2013年度内就诊总花费3万余元,报销2.3万元；而自己的婆婆因为病情严重,2013年先后9次住院治疗,前后花费18万余元,新农合补偿10万元(已封顶),大病保险补偿是2.47万余元,大大减轻了家庭经济负担。新农合基本医疗和大病保险的补偿让他们感到了社会的温暖,国家政策的关怀,让这个家庭得到了最大的帮助,充分体现了大病保险对缓解参合农民“因病致贫,因病返贫”的有力保障。
在保险回归保障本源的今天,在大病保险在农民群里全面开花的今天,那些曾经的保险误导、不解应该渐渐消退。生命是宝贵的,毋庸置疑。作为承载生命的个体,我们应该感谢保险这个事物的存在。2013年7月8日,全国第一个保险日诞生了,主题就是保险让生活更美好。大病保险渗透到农村,托起了农民生命的重量,我相信,一份足够保额的保险,应该是更多人的不二选择。
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