山东枣庄台儿庄区农户褚义南(化名)在大病初愈后,一说起住院报销的事情就面露微笑。“前前后后报销了44798.58元钱,参加新农合和大病保险真的很合适。”
2013年6月27日,褚义南突发急性心肌梗塞,先后在台儿庄区人民医院、徐州市中心医院住院救治并进行了支架手术。 这次大病让褚义南一共花费了61398.51元医疗费,所幸,作为一名被大病保险试点新近覆盖到的新农合参合人员,褚义南通过新农合报销了17122.73元,进而通过大病保险又补偿了27675.85元,最后褚义南一家仅支出医疗费16599.93元,两次报销比例合计达72.96%。
与全国很多新农合参合农民相比,褚义南所在的山东(枣庄)参合农民被新近试点的大病保险制度纳入其中。继去年8月国家发改委等6部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》之后,各地政府与商业保险公司纷纷探索大病保险试点的具体实施方案,这一制度不仅覆盖到城镇居民,还覆盖到了广大的新农合参合农民。据不完全统计,参加新农合补偿之后的个人自费部分,纳入大病保险合规医疗费用范围的比例达到近90%,在经济欠发达地区更高,有的接近95%,这一政策的实施切实减轻了农村居民的医疗费用负担,真正达到大病保险“花小钱、看大病”的试点初衷。
15元筹资
最高补偿20万元
去年10月16日,山东省政府办公厅出台《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》。随后,山东省卫生厅、发改委、财政厅、民政厅、保监局五部门联合下发《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)》,确立了“政府主导,引入商业保险机构承办新农合大病保险”的试点思路,在全省实现统筹,即统一筹资标准、报销目录和报销政策,在新农合报销基础上,对20类大病再次给予补偿,形成多层次的保障机制,进一步减轻个人负担。
这就是被山东广大农户亲切称作“新农合大病保险”的试点方案,具体而言,2013年按照人均15元的标准从新农合资金中划拨为大病保险保费,对新农合报销后个人负担的合规医疗费用按照合理比例进行补偿,每年最高补偿额达20万元。
按照“商保承办”的试点思路,中国人寿取得了山东省济南、青岛、枣庄、烟台、潍坊、泰安、日照、菏泽等8个地区的大病保险开办资格,涉及参合人员近3300万人,这一规模在中国人寿全国范围内乃至全行业内也占据前位。
统计数据显示,截至9月30日,中国人寿山东分公司承保范围内新农合大病保险累计补偿15万余人次,补偿金额达2.1亿多元。
即时结报
减轻四处筹钱压力
在试点过程中,能否让民众迅速、方便地领取大病保险补偿款,是考量大病保险承办人商保机构的一项重要指标。
“目前能够即时结报的医疗机构,大多采用‘入院时缴纳少量押金、出院时仅缴纳总费用与总补偿之间差额’的模式,减轻了农民住院时四处筹钱、先行缴纳全部费用的巨大压力。”中国人寿山东分公司健康保险部总经理岳文成告诉记者,面对非即时结报案件,政企合署办公的模式则实现了“一站式补偿”,农民仅需到合署办公地点一并递交新农合基本医疗与大病保险非即时补偿时所需的资料即可,免去了申领补偿款的奔波之苦。
据了解,在各级卫生部门的支持配合下,中国人寿与山东省卫生系统在省、市、县三级机构建立起联合办公室,形成合署办公的工作机制。省市两级主要负责新农合大病保险的政策制定、业务分析、问题解决及督导等,县区级主要负责政策制度的执行、业务推动、非即时结报的一站式服务、问题汇总及数据统计上报等。在政策贯彻执行、系统对接、即时结报等方面,大病保险合署办公机制切实发挥了重要作用。在合署办公过程中最大限度地减少参合人员因不了解政策而多次跑腿的情况,也最大限度地节约了新农合及保险公司的办公及人力成本。
值得一提的是,自合署办公以来,长清区新农合借鉴中国人寿的转账流程,实现了客户提供账户后将新农合赔付款项与大病赔付款项转到同一账户的便利,极大方便了客户领取,而与此同时,商保承办人严格按照理赔实务和法律受益顺序索要账户资料,避免理赔款项他人挪用的风险以及家庭成员中因款项而产生的纠纷,切实将风险防控落实到每一家每一户。
(本综)
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