要住院先签“自费协议”；出院后过段时间再住院；找有医保余额的医院让医生“走穴”做手术……为避免超出限额,不少大医院想出了许多“拒收”病人的招数。“医保”为何陷入如此尴尬的境地?
本报记者 李钢 张亚楠
尴尬>> 报销超限额,医院得自己掏钱
“医保部门给医院限额,医院只能将限额分下去。”省城一家医院的医保办负责人表示,这主要是因为现在医保对医院实行了“额度和人数双限制”。
前述负责人介绍,每年医保经办机构会和定点医院签订管理合同,其中最重要的条款就是费用支付问题。“比如,对一个病人的限额是6000元,对医疗机构的医保病人数限制是2000人,两者相乘就基本是对医院的整个限额了。”但具体到不同的医疗机构,额度限制和人数限制各不相同,病人额度一般是按照医院级别,而人数限制是按照医院上一年度医保病人数,再按照一定比例增加,“比如5%或10%”。
“这就逼着医院把‘人头’指标和额度指标分到各个科室,而科室再把指标分给医生,医生自己再分到每个月,他一个月能接几个医保病人,也就限定死了。”该负责人说,如果科室自己放开口子超额接医保病人,医院就会扣各个科室的钱,而科室再扣医生的钱。“在这种情况下,医生不得已自己发明了‘自费协议’的招数,有的有关系的或关系好的,可能还会给帮着出点别的招。”
目的>> 定限额是为控制过度医疗
济南市医保办相关负责人说,定限额是为了控制医疗费用过度增长。“现在,济南市城镇居民医保采用的是人均次费用定额限制,济南市城镇职工医保采用的是总额限制,这两种医保支付方式目的都是以定额为杠杆控制医疗费用过度增长。”济南市医保办这位负责人说,参保人的报销费用来自医保基金,合理使用医保基金,才能保证有需求的参保人在患病时都能享受到医保待遇。现在全国很多城市都在通过总额控制、人均次费用控制、单病种定额控制等医保付费方式控制医疗费用。
“其实,医保部门对医院实行限额,我们也能理解。”省城某医院的医保办负责人表示,“医保基金毕竟是有限的,没钱你能怎么办?”
“从大的趋势看,医保总额预付制是遏制过度医疗的一个有效手段。”省政协委员、山大公共卫生学院教授徐凌忠表示,“实行总额预付后,控费就成了医生主动的行为,会大大减少大处方、大检查等出现的几率。”
专家>> 医保总额预付可引入调剂机制
为控制医疗费用过快增长,我国提出在全国推行医疗保险报销制度总额控制与管理制度。但不少地区推行后,出现了推诿病人等问题。
“这可能与限额标准确定、就医秩序等有关。”徐凌忠分析说,比如现有无序的就诊模式就加剧了大医院医保额度的紧张程度。“现在不管大病小病都去大医院,肯定会造成医疗资源的浪费。”
对如何才能解决这些问题?徐凌忠建议,医保经办部门对医院的总额预付应该增加一些调剂机制,“比方一些特殊大病应该特殊对待”,而医院内部则不应再将“指标”层层分解,而应该在院内调剂,“同时还应该配合增加按病种付费等更加精细化的管理方式。”国家人社部2011年出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》就指出,“采取按人头付费的,重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的,重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的,重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。”
专家举例说,精细化管理要做“分类给付”,比如同样的症状,拍X光片和做CT的报销比例不同；CT检查结果呈阴性和呈阳性,获得的医保给付也不同,这样还能大幅提高医保基金使用效率。
|
