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每月多交14元,门诊可报2400元
济南职工医保实行普通门诊统筹报销,取消12个门规病种
2014年04月02日　　来源：齐鲁晚报
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　　 　　本报济南4月1日讯(记者　尹明亮)　减少门规病种、实施普通门诊统筹、提高最高支付限额……从4月1日起,《济南市职工基本医疗保险办法》(下称办法)正式颁布实施,对原职工医保政策进行了一系列调整。从今年5月份起,济南职工医保参保人门诊费用超过起付额度后都可以按比例保销,最高可报2400元。
　　据介绍,在济南市职工医保的原政策中,参保人只能在住院或病症被认定为35个门诊规定病种时才能享受医保报销政策,而参保人员普通门诊(门规病种除外)医疗费用均由个人负担,导致参保人“挤门规”。记者了解到,在此之前,我省已有青岛、淄博、泰安、潍坊等市实施了门诊统筹。实行门诊统筹后,参保人普通门诊发生的医疗费将纳入统筹报销范围。
　　济南规定,在起付线及报销额度方面,每个医疗年度内,市三级(含部队三级,下同)定点医疗机构起付线为1200元,二级及一级定点医疗机构700元,定点社区卫生服务机构400元,起付标准以下的费用由个人账户支付或个人现金支付；年内普通门诊最高支付限额2400元,其中统筹基金报销1600元,大额医疗费救助金报销800元。
　　规定同时对医疗基金筹集做了微调,门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担,其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集,同时大额医疗费救助金缴费标准也由原来的每月4元提高到8元。
　　除了新实行的普通门诊统筹,济南此次还将职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额由9万元提高到24万元,加上大额救助金的保障额度20万元,济南市职工医保最高支付限额将由原来的29万元提高到44万元。
　　在实行门诊统筹的同时,济南将从原35个门规病种中取消12个,这12个病种均为那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的门规原Ⅳ类病种。

普通门诊报销下月开始
　　目前,已正常享受医疗保险待遇的济南市职工医保参保人,按照“当月参保次月享受”的原则,4月份开始缴纳普通门诊统筹资金,4月中下旬开始选择定点医疗机构,5月1日起享受相关待遇。
　　根据规定,年内普通门诊最高支付限额2400元,其中统筹基金报销1600元,大额医疗费救助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用,市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%,建国前老工人报销比例提高5个百分点。

退休人员个人账户金“保底封顶”
　　统筹基金划入个人账户金额实行“保底封顶”政策。具体政策为:退休人员个人账户金按照本人月基本养老金(退休金)的4%划入,实行保底封顶。其中,60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入,最高不超过170元；60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入,最高不超过190元；70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入,最高不超过220元；80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入,最高不超过220元；90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入,最高不超过220元。

无个人账户参保人每月多存14元
　　自4月份起,济南市将按照每月10元的标准筹集普通门诊统筹资金,大额医疗费救助金由每月4元提高至每月8元,意味着职工医保参保人每月要多缴纳14元。建立基本医疗保险个人账户的参保人(含退休人员),将由社会保险经办机构从职工基本医疗保险基金划入个人账户金部分直接扣缴；未建立基本医疗保险个人账户的参保人,自行缴纳。
　　未建立个人账户的参保人从4月份起每月要多存14元,如因卡中金额不足导致扣款失败,参保病人除无法享受普通门诊报销外,还会影响住院报销。　　　本报记者　尹明亮

医保年度改为与自然年度一致
　　济南市职工医保原政策规定,医保年度为每年的4月1日至翌年的3月31日。在新办法中,将医保年度调整为每年的1月1日至12月31日,与自然年度、会计年度保持一致。这一调整意味着2014医保年度只剩9个月(门诊统筹待遇享受期只有8个月)的时间,为保证参保人医疗待遇,门诊规定病种、门诊统筹年内起付标准、最高支付限额将临时按比例予以调整,下一年度恢复全额标准。(见下表)

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