40家定点医疗机构“大体检”
收费不尽合理依然存在,职能部门当场提出整改意见
2014年04月09日 来源：
齐鲁晚报
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本报记者 甘倩茹
滕州市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、物价局和食品药品监督管理局五部门组成考核小组,从2月份下旬起对滕州市40家定点医疗机构,进行2013年度医疗保险工作的考核。近日,对定点医疗机构医保费用的整体情况、主要成效、存在的问题及整改意见进行了公告。
参保人数增加,报销比例提高
定点医疗机构医保分为职工医保住院、居民医保住院、职工医保门诊慢性病、居民医保门诊慢性病和居民医保普通门诊五类,共有40家定点医疗机构。2013年,参保职工在滕州市19家定点医院住院治疗22461人次,较2012年增加4669人次,增幅26.24%；住院医疗费总额18069万元,较2012年增加4662万元,其中应支付统筹基金13837万元,较2012年增加3750万元；参保人员个人负担4232万元(包括个人全部或部分负担的药品费、检查治疗费、医疗服务费和起付标准以下的费用),平均个人负担率为23.42%,整体报销比例为76.58%,较去年同期增加1.34个百分点。
参保居民在滕州市18家定点医院住院治疗9597人次,较2012年增加3606人次,增幅60.19%；住院医疗费总额6194万元,较2012年增加2490万元,增幅67.22%,其中支付统筹基金3803万元,较2012年增加1851万元,增幅94.82%；参保人员个人负担2391万元(包括个人全部或部分负担的药品费、检查治疗费、医疗服务费和起付标准以下的费用),平均个人负担率为39%,统筹基金报销比例为61%,较2012年同期增加9个百分点。
医保服务提高,基本实行即时结算
随着滕州市医保覆盖面的逐年扩大、保障人群的增多,大多数定点医疗机构能积极配合医保处对医保三个目录执行情况的监督、检查、审核,对存在的问题也能及时进行整改。有的医院针对医院实际情况,制定了较为严格的医保病人身份核实制度。大部分定点医疗机构能严格执行医疗保险三个目录的管理规定,履行医疗保险服务协议,对药品、医疗服务项目收费实行明码标价,上墙公示,并能向参保人员提供费用清单。
在医保服务方面,2013年,先后几家医院开展实行了“先治病、后付费”这一医疗服务模式；绝大多数定点医疗机构实行了医保“即时结算”,即对参保人员的住院和门诊医疗费当场报销、在住院、门诊慢性病、普通门诊费用结算方面实现了“三个即时结算”；对于符合省内异地联网条件的参保人员,及时告知他们到社保服务大厅办理联网备案手续；部分医院将医保服务窗口与住院处合署办公,简化流程。
维护参保人员利益,仍存在待整改问题
2012年底,由于枣庄市物价部门大幅度调整提高了滕州医疗卫生收费标准,职工医保基金整体支出较往年有一定幅度的增长。但从部分指标上看,医保病人住院医疗费上涨控制在一个较为合理的增幅范围之内。医院在控制医保病人不合理费用方面做了大量工作,保证了医保基金较为合理有效的支出。部分定点医院能够合理使用医保定额资金,切实降低次均费用、平均床日费、药占比等指标。如中医医院次均费用较2012年同期降低了410元/人次,降幅6%,药占比由62%降低至55%。
2013年,医保处在相关定点医院的配合下,积极实施了付费制度改革。如对部分综合性医院实行了按人次定额结算的付费方式,对专科医院实行了按床日结算的付费方式,压缩不合理费用的水分。病人报销及时了、负担降下来了,达到了医、保、患三方满意。
从考核结果看,定点医疗机构依然存在一些问题,如医保办管理手段单一、重视程度有待提高、基本医疗服务规范程度有待加强、用药检查和收费不尽合理、定点药店仍有违规行为等。相关职能部门对此当场提出了具体整改意见,从维护参保人员的权益出发,提高医保工作,使医保基金得到更加合理的使用。
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