6月24日,美国国家运输安全委员会成员厄尔·韦讷出席关于韩亚空难调查的听证会。 新华社发
机长失误下属未提醒
国家运输安全委员会当天就调查举行听证会。调查认为,客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验,但在降落前的最后14英里(约合22.5公里)飞行中犯下大大小小20至30个错误。
214航班的机长李江国(音译)当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机“过渡”,缺乏驾驶这一型号客机的经验。调查人员认为,李江国并不完全清楚自动油门如何运作。
降落过程中,由于客机高度突然攀升,李江国将油门调整至“空闲模式”,以为自动油门系统会自行恢复航速。调查负责人比尔·英格利希解释,在自动驾驶系统关闭的情况下,处于“空闲模式”的自动油门系统不会控制速度。坐在副驾驶座位上的飞行员教练当时刚刚获得指导飞行的资格,他并没有发现李江国的操作失误。当客机高度过低时,李江国试图拉起客机,但“空闲”的自动油门并没有带来推力。
客机上的另一名飞行员发现飞机高度下降速度过快,但没有立即作出提醒。飞行员们发现降落出现问题时没有立即放弃降落,当他们最终决定复飞时为时已晚。214航班的机尾撞上旧金山机场跑道起点处一段海堤并断裂,机身在跑道上滑行打转并起火,最终致使3名中国学生死亡、180多名乘客受伤。
救援人员缺乏经验
运输安全委员会负责人克里斯托弗·哈特说,事故调查表明,飞行员必须完全了解并驾驭自动系统,而不是过于依赖它们。“飞行员必须永远掌握控制。”哈特说。
调查负责人英格利希说,韩亚航空一直要求飞行员“最大限度地使用自动系统”,包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。不过,运输安全委员会的报告同时列出多个可能导致空难的原因,包括飞行员疲劳以及时差因素。
在救援行动方面,运输安全委员会指出,214航班上99%的乘客和机组人员幸存,而且98%的机上人员自行逃生。哈特说,在逃生过程中,机组人员的勇敢行为“令人钦佩”。不过,运输安全委员会说,参与救助客机起火需要专门技能,但空难后赶到现场的旧金山消防员没有在机场参与救援的经验,也没有经过专门训练。
消防和救援人员在90分钟内运送超过300人,包括把192人送到当地医院。但救援人员并未及时发现一名倒在地面上失去知觉的中国学生,致使她两次遭到消防车碾轧,不幸遇难。
运输安全委员会的调查人员在询问目击者后认为,两名遇难的中国学生在客机降落过程中没有系安全带,被甩出机舱遇难。 据新华社
韩亚认栽
针对美国国家运输安全委员会公布的调查结果,韩亚航空回应说,国家运输安全委员会的报告“恰当地认定了导致事故发生的多个因素,包括自动油门和自动操作系统,且委员会认为波音公司在其训练和操作手册中未能正确描述”。
在查找事故原因的同时,国家运输安全委员会向涉及空难的各方作出多项建议。韩亚航空在声明中说,“国家运输安全委员会向韩亚航空作出了四项训练建议,韩亚航空方面已经全部落实”。
韩国国土、基础设施和交通部官员说,该部可能要求进行额外调查,以确定空难中是否存在人为失误以及违反相关监管规定的行为。
“我们可能需要自行进行调查,”这名官员说,“如果调查发现任何违反法律或规定的行为,政府会惩罚相关责任人。”
波音不服
此外,根据调查结果,运输安全委员会还建议美国联邦航空局重新审查波音777客机的自动油门系统如何控制航速,以改进现有系统或为以后的系统提供借鉴。
“波音777是现役最复杂和最自动化的飞机之一,”运输安全委员会负责人哈特说,“但是,自动系统越复杂,确保飞行员能够正确了解系统的难度就越大。”
对于运输安全委员会的调查结果,波音公司表示“不认同”,认为没有证据支持相关结论。
波音公司说,将仔细研究运输安全委员会的建议,但任何潜在调整必须考虑到可能导致预期外结果的可能性。
“我们需要指出,波音777客机有着极其优秀的安全记录,这一记录基于多年的安全飞行。”这家飞机制造商在一份声明中说。
波音公司说,自动飞行系统在各型号波音777客机上有超过2亿小时的飞行记录,完成超过5500万次安全降落。 (宗禾)
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