详解城镇职工生育保险据实结算细则
政策范围内,生孩子个人不花钱
2014年12月26日 来源：
齐鲁晚报
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本报记者 苑菲菲 通讯员 马国华 巴磊
日前,烟台市人社局和财政局联合发布《关于进一步做好城镇职工生育保险有关问题的通知》,通知中规定,从2015年1月1日起,烟台城镇职工生育保险将实现生育医疗费的据实结算。此前,生育医疗费按项目实行定额结算。12月25日,记者咨询了烟台市社会保险服务中心工伤生育保险科的工作人员,为您详解新政细则和报销的相关流程。
自2015年1月1日起,烟台城镇职工生育保险将实现生育医疗费的据实结算。届时,参保女职工生育(包括顺产和剖宫产)所花费的生育医疗费(产前检查费除外),只要符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录的范围,都将据实结算。据实结算的意思是,不设起付标准,不规定自付比例,花多少报销多少。此前,烟台的生育医疗费按项目实行定额结算,顺产的定额结算1500元,剖宫产的定额结算3500元。
同时,将因生育引起的疾病和生育合并其他疾病,一并纳入生育保险的支付范围。届时,参保女职工因生育引起的疾病和生育合并其他疾病(限分娩时)发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围的医疗费用,也将据实结算。生育引起的疾病和生育合并其他疾病,包括生育时羊水栓塞、子宫破裂、妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病、产后出血、产褥感染等疾病；分娩时妊娠期合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤、贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮、肺结核等疾病。
政策范围内,女职工免费生孩子
不签协议用目录外项目,费用由医院承担
参保女职工住院生育,定点医院应使用生育保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。使用目录范围以外的项目,应事先征得参保女职工或近亲属的同意,并签订书面协议,范围外项目的费用由参保女职工个人负担。
定点医院未事先征得参保女职工或近亲属的同意,擅自使用范围外项目的,参保女职工有权要求定点医院承担相关费用。
羊水栓塞等政策内住院费,报销不封顶
此外,通知中提到,因妊娠期高血压综合征、产后出血和羊水栓塞发生的符合政策范围内的住院费用,除按住院人次付费外,发生的统筹内支付额超过1.8万元以上的部分,由社会保险经办机构按实际超出额支付给生育保险定点医疗机构。也就是说,只要符合政策范围内的住院费用,社会保险经办机构就给予报销超过1.8万元以上的部分,上不封顶。
以下费用不在结算范围内
以下医疗费用不在结算范围内:生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用；实施人类辅助生殖术发生的医疗费用(分娩除外)；涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用；医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用；未经审批到烟台统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的费用；在国外或港澳台地区生育的费用。
经同意使用的目录范围外的费用、床位费等有限额的服务设施费用和涉及婴儿的费用等也均不在报销的范围内。
此外,产前检查费将按800元的标准定额结算,由所在生育定点医院代发；实施计划生育手术的医疗费用也仍按定额标准结算。
异地生育医疗费,最高报销3500元
根据规定,参保女职工申请在异地非定点医院生育,应向所在地社会保险经办机构提出审批备案。经审批在异地生育发生的医疗费用,由所在用人单位持上述材料,到所在地社会保险经办机构办理限额结算。即异地生育发生的医疗费用在烟台规定的3500元的限额标准内据实结算,超过限额标准的,按限额标准结算。
但若参保女职工因紧急情况在异地非定点医院生育的,可不必提前向社会保险经办机构提出审批备案。在事后携带异地住院的病历本等相关材料,到烟台社会保险经办机构填写相应的表格即可。但异地生育发生的医疗费用,最高结算额度为3500元。
一张图看懂 “生孩子个人免费”
●前提:生育所花的医疗费,符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围
●待遇:据实结算(花多少,报销多少)
●以前:顺产的定额结算1500元,剖宫产的定额结算3500元
●以下费用不在结算范围内:
1.生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用
2.实施人类辅助生殖术发生的医疗费用(分娩除外)
3.涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用
4.医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用
5.未经审批到烟台统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的费用
6.在国外或港澳台地区生育的费用
7.产前检查费将按800元的标准定额结算,实施计划生育手术的医疗费用也按定额标准结算
因生育引起的疾病和生育合并其他疾病发生的医疗费个人免费
●前提:符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围
●待遇:据实结算
●生育引起的疾病和生育合并其他疾病目录:
一、因生育引起疾病
1.宫颈机能不全
2.妊娠剧吐
3.前置胎盘
4.胎盘早剥
5.羊水过少
6.妊娠期高血压综合征
7.妊娠期肝内胆汁淤积症
8.妊娠期糖尿病
9.分娩时子宫破裂
10.羊水栓塞
11.胎盘植入
12.产后出血、晚期产后出血
13.产褥感染
二、生育合并其他疾病(限分娩时)
1.妊娠期合并子宫肌瘤
2.妊娠期合并卵巢肿瘤
3.妊娠期合并心脏病
4.妊娠期合并糖尿病
5.妊娠期合并贫血
6.妊娠期合并甲状腺功能亢进
7.妊娠期合并急性病毒性肝炎
8.妊娠期合并血小板减少症
9.妊娠期合并急性肾盂肾炎
10.妊娠期合并慢性肾炎
11.妊娠期合并系统性红斑狼疮
12.妊娠期合并肺结核
制图:史晓杰
报销详细流程 抢先看
女职工所在单位参加生育保险并为这名女职工连续足额缴纳生育保险费一年以上(不含补缴的时间),仍是参保女职工享受生育保险待遇的首要条件。生育前,参保女职工连续缴纳生育保险费不满一年的,将不能在定点医院结算费用。
①
参保女职工应选择在烟台市公布的生育保险定点医院生育,住院时应首先持身份证或社保卡到定点医院医保办登记。生育登记既是对参保女职工身份的确认,又能保证参保女职工获得协议规定的良好的医疗服务。
②
参保女职工生育出院,应首先支付住院医疗费用。
③
待在医院办理完婴儿出生医学证明和在街道办理完一孩生育登记本或生育证后,持本人身份证、结婚证、一孩生育登记本(或计划生育服务手册、生育证)、婴儿出生医学证明(或婴儿死亡证明)原件(复印件)和住院费用原始票据,到定点医院办理结算。
孩子不一定非要在烟台落户才能办理结算。目前山东地区取消了一孩准生证,孩子在山东省内落户时一般都会有一孩生育登记本,来代替原来的准生证。孩子的户口是落在外省市的,则需要提供外省市落户时的相关证明。
本报记者 苑菲菲 通讯员 马国华 巴磊
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