有的病养着就行大夫却推荐手术
破以药养医仅靠取消药品加成还不够
2015年12月09日  来源:齐鲁晚报
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     本报记者 刘志浩   
  2009年新医改至今,公立医院改革成为公认难点,而公立医院改革中,破除以药养医又是“难上难”。为了解决这一问题,自2013年起,包括山东省在内的全国多数省份开始推行县级公立医院改革试点,包括取消药品加成、提高医疗服务诊疗费等一系列措施出台。
  但实际情况是,作为“世界第一难”的医改,并非简单的几个政策就能轻易触动,公立医院改革下,有人获益,有人却可能失利,如何平衡各方利益,成为横亘在政府部门面前的一道难关。
改革后去医院开药,每月能省70元
  从一年多前开始,家住济阳县城的何敏就发现,去医院买药比以前便宜了。
  何敏母亲患有高血压,需要长期吃药控制,“以前去医院开药,每个月需要280元左右,现在只需要210元。”12月7日下午,何敏告诉记者,每月省下约70元钱,一年下来能省将近千元,对于这个并不算富裕的家庭来说,已经减轻了不少负担。
  “这与我们推行的药品零加成政策有关。”济阳县人民医院副院长唐清颖对记者说,自2014年10月该县成为公立医院试点以来,对1200多种药物实行零加成销售,该政策让医院药占比从之前的40%—46%,降低到现在的大约26%。
  所谓药占比,就是病人看病的过程中,买药的花费占总费用的比例。高药占比带给老百姓的一个最直观感受,就是“买药贵”,而县级医院改革的主要目标之一,就是取消药品加成,给患者带来实际福利。
  据了解,取消15%的加成前,济阳县人民医院每年通过医药收入约为3000万元,而2014年参与改革取消加成后,可为患者节省开支上千万元。
  “以前很多时候嫌贵不想从医院拿药,现在医院有的药比外面店里还便宜。”何敏说,之前她看病,都会让大夫开了方子,然后到外面药房拿药,但现在不用了。
  2014年山东省《关于推进县级公立医院综合改革的实施意见》中明确提出,县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道,取消药品加成政策(中草药、中药饮片除外)。
  医院减少的收入,通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入,以及医院加强核算、节约成本等多方共担。这在一定程度上补足了医院的收入差额,但问题到此并未结束。
不该开的药,还是会想办法开
  与何敏的喜悦相比,韩成却对一些医院的做法有着不一样的感受。
  “本来是颅骨骨折,可能还伴有脑部淤血,但医院却一点治疗的药都不开。”6日下午,说起此前岳父的一段经历,自己就在济南开着一家小门诊的韩成依然显得愤怒。
  韩成的岳父今年58岁,两个多月前去济南某县走亲戚,在马路上被一辆逆行的车撞倒,头部受伤严重,随后被送往当地县医院治疗。
  韩成说,在医院走完正常的检查、诊断手续后,岳父在病房住了三天,其间大夫每天除了例行的检查后,只给开一些输液药。
  “家里人不懂,大夫让怎么输就怎么输呗。”韩成说,由于手头事多,他两天后才赶到医院,结果发现医生给开的全都是营养药。
  在韩成看来,这些不在医保报销范围内的“营养药”,与治疗没有直接关联,属于“可有可无”,医生却全给开了。
  由此也造成了总体治疗费用上涨,仅3、4天时间,就花去了将近1万元。
  “好在后来交警认定是对方全责。”韩成说,尽管对医院的这种“诊疗”方式表达了不满,但愤慨过后,出身基层医院的他依然对此表示了部分“理解”,“现在基层医院没有了药品加成,政府补助又经常不到位,医院不靠多开药又能靠什么呢?”
  事实上这些并非个别问题。国务院今年7月发布的《县级公立医院综合改革督查报告》(下简称《督查报告》),在对全国29个省份开展的督查中发现,“县级医院医药费用水平与人民群众期盼有一些差距。”具体原因就包括药品价格虚高等问题,破除‘以药补医’的改革有待进一步深化。

县级医院或现“收入负增长”
  事实上,医院也有苦衷。
  据相关测算,取消药品加成后,医院实际收入会降为上年度的80%,根据规定,县级公立医院改革,剩下20%的差额中,一半由地方政府补足,另一半由医院自筹。
  省内一位县级公立医院的负责人梁园对记者表示,实际情况要比这个复杂。取消药品加成后,该院的收入只达到取消加成前年收入的6成多,“即便按照文件规定的,政府补给10%,还有巨大的缺口。”
  于是,诸如上文提到的“开营养药”的情况就会出现。
  “如果不是因为我学过医,能看出不对劲,还不知道这些营养药会输到什么时候。”韩成说。
  “这其实涉及到医院的过度医疗问题。”一位不愿具名的大医院骨科大夫告诉记者,比如年轻人的简单骨折手术,可能打上石膏养几天就好了,也就百十块钱的事,但很多医院却会推荐手术,“一下就得花几百上千元钱。没改革之前,很多医院都会这样,更何况现在取消了医院的一大块收入,怎么会不想办法呢?”
  “我参加工作快20年了,医院之前的年收入增速一直保持在15%-20%上下。”梁园说,2015年临近年底核算,他们却不得不面临“负增长”的窘境。
  更重要的是,从目前情况看,他们还没有找到更好的应对之策。“一直这样下去,势必影响医院发展,而影响了医院,最终将影响病人的治疗。”

手术费比城市医院高,留不住病人
  与取消药品加成相配套,县级公立医院改革的另一个措施是提升医疗服务价格水平。
  “内科病人花费减少了,但外科会增加不少。”省内一家县级医院的负责人戴方蓉表示,内科很多病人只需从医院买药,取消加成后,这部分病人确实能够获益。
  但外科很多慢、重病人,由于需要手术及长期护理等“服务性”项目,花费反而会比之前增加不少。
  戴方蓉说,以白内障手术为例,改革前该院对此的收费水平在3000元左右,改革后由于手术、床位、诊疗等费用的提高,整个手术费用涨到了4000—5000元。 
  “同样一个手术,现在在县里做,可能比在市里的收费还高,这样谁还会选择县医院?”戴方蓉说。
  针对农合医保,有的县采取了“总额预付”的方式,县级相关政府部门每个月给医院一定的报销额度,“比如原来可以报销700万元、800万元,现在只能给500万元的额度。”戴方蓉说,这样一来医院的压力大大增加。
  “病人来了,首先要免费救治。病人治好了,只需交上医保差出部分,剩下的则由医院先垫付。”戴方蓉说,之后按照年或月份,由地方财政对此进行支付。
  “且不说有的地方政府一直拖欠,无法全部支付,只是中间的这段时间,就足以让原本就已背负了沉重债务压力的县级医院负担更重。”戴方蓉说,
  事实上,2009年医改至今,公立医院改革已经进入深水区,以药养医问题更是“深水中的深水”,涉及到医院、医生、病人及药品生产、流通、销售的各个环节,可谓利益纠葛千丝万缕。而作为破除公立医院以药养医的“第一枪”,取消药品加成具有特殊意义,但仅靠取消一项,难以持续,“必须医疗,医药,医保三医联动。”戴方蓉说。
  国务院在《督查报告》中也提出,要坚持三医联动,将县级公立医院改革纳入县域医改的总体范畴中,统筹谋划医疗、医保、医药三方面的改革问题。
  “改革要想成功,必须站在病人的立场,一切以病人的利益为出发点考虑,才不会失去初衷。”戴方蓉认为,国家还应加大相关补贴力度,“调整收费结构,相当于把医院的钱从左兜放到右兜,这就给医院的发展造成很大压力。医院发展不好,形成恶性循环,又怎么留住患者?”
  (韩成、梁园、戴方蓉为化名)

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