济宁探索按病种分级诊疗、双向转诊
报销比例、起付线向基层倾斜
2016年01月08日 来源：
齐鲁晚报
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县级医院的综合就诊环境越来越好(资料图)。
今后看普通哮喘等常见病别出县了,济宁市《关于建立分级诊疗和双向转诊制度的意见》(以下简称《意见》)已开始实施,济宁探索按病种分级诊疗模式,形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式,并在医保报销比例、住院起付线等方面向基层医疗机构倾斜,引导参保居民患常见病首诊在基层。
1.市内转诊需
审批后转院
居民和城镇职工医疗保险参保人员到基层医疗卫生机构就诊,经医生确认无法诊治的疾病,由基层医疗卫生机构办理转院手续,转往二级定点医疗卫生机构。
参保人员在一级专科医疗卫生机构、二级医疗卫生机构仍无法诊治的疾病,需要转到本市三级医疗卫生机构诊治的,由定点二级医疗卫生机构办理转院手续,填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》,经二级医疗卫生机构主治医生和科室负责人签字,定点医疗卫生机构的医保办公室审核盖章。定点医疗卫生机构同时将参保人员转诊情况报送当地社会保险经办机构备案。
2.转市外治疗
自付比例增加
济宁市内的三级医疗卫生机构无法诊治,要转到济宁市以外诊治的患者,由本市二、三级定点医疗卫生机构办理转院手续,填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》,并经所属社会保险经办机构备案后转市外治疗。济宁市转外住院患者个人自付比例在原基础上增加10%。
3.特殊情况住院
就近就急治疗
在济宁市参保的异地就读大学生、在外地务工农民工等,经居住地县、乡(社区)医疗卫生机构确认必须向上级医疗卫生机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者和参保人员在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者,可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗,患者或其家属应在72小时内告知参保人员参保所在地社会保险经办机构办理备案手续。70岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、重度残疾人等特殊人群按照“就近就医”的原则,自主选择定点医疗卫生机构诊治。同一疾病再次入院治疗患者,可直接选择原救治的定点医疗卫生机构进行治疗(如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等)。
4.参与双向转诊
应免收诊察费
在三级或二级医疗卫生机构诊断明确、经治疗病情稳定的住院患者,可在定点基层医疗卫生机构进行治疗和康复的,应转到基层医疗卫生机构。接诊定点医疗卫生机构凭上级医院出具的《转诊证明》,应免收诊察费,取消医保住院报销起付标准,并优先安排住院治疗。
医疗保障: 鼓励医师试点多地点执业
试行医师多地点执业制度。鼓励济宁医师在托管式帮扶协作单位、临床重点专科协作单位范围内试点多地点执业,放开具有中级以上(含中级)医学专业技术任职资格,从事同一专业临床工作5年以上,身体健康,能够胜任医师多地点执业工作,未在医疗卫生机构担任临床、医技科室主要负责人以上领导职务,最近连续两个周期医师定期考核合格的临床、口腔和中医类别的医生可申请多地点执业。具体办法另行制定。
加强定点医疗卫生机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级定点医疗卫生机构在接收参保人员住院时,有责任要求患者首先出具转院手续之后办理住院手续(特殊、急、危、重症患者除外)；各级定点医疗卫生机构要根据医院的医疗技术水平和病人的病情收治病人,不得以其他任何理由推诿和截留病人。
构建紧密型医联体制度。鼓励有条件的县(市、区)试行组建紧密型医联体。通过临床重点专科建设、精准式帮扶等多种形式构建从上至下医联体,将三级或二级医疗卫生机构与基层医疗卫生机构整合起来,统一进行管理和运作,从而有效地实现分级诊疗、上下转诊、合理配置资源。
探索按病种分级诊疗模式。根据省政府要求,汶上县、任城区、兖州区现行试点以高血压病、糖尿病为主的按病种分级诊疗模式,其他县(市、区)根据医疗卫生机构服务能力情况确定分级诊疗病种。有关分级诊疗流程和技术方案由卫生计生部门另行印发。
严格控制转诊率和平均住院日。开展住院业务的乡镇卫生院转诊率不超过60%；乡镇中心卫生院转诊率不超过55%；二级医疗卫生机构转诊率不超过10%；三级医院市外转诊率不超过5%。三级和二级医疗卫生机构平均住院日执行不高于全国平均水平的规定,一级医疗卫生机构平均住院日控制在7天以内。
医保保障: 医保报销政策向基层倾斜
实行单病种付费改革制度。按照有关要求,对已实行单病种付费改革的127个病种,参保人员在二级、三级医疗卫生机构住院施行按病种费用总额包干,探索推进按病种收费方式和单病种付费方式改革的衔接,对不同等级医院实行不同报销比例,报销政策向基层倾斜。
实行医保住院起付标准衔接制度。参保人员因病情需要在本市定点医疗卫生机构转诊、转院治疗的,向下转诊不再支付住院起付标准费用,向上转诊只需补齐住院起付标准的差额部分费用。
实行医疗信息资源共享制度。在保证医疗质量基础上,同级或上级医疗卫生机构一些检查检验结果在规定有效时限内,原则上予以互认,以降低医疗服务成本。
实行便捷转诊就医“绿色”通道。全市医保各定点医疗卫生机构应在住院结算窗口设立转诊、转院优先结算窗口,转诊、转院病人优先就诊,及时办理转诊病人的住院手续。
实行考评及违规处罚制度。凡医保定点医疗卫生机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务,致使参保人员未及时办理转诊手续或违反转诊程序,造成参保人员未按规定享受医保报销的,予以通报批评,情节严重的取消其医保定点医疗卫生机构资格。
实行医保资金结算联审制度。
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