□王长新
没有一种根基,比根植于人民更坚实；没有一种力量,比汲取于群众更强大；没有一种执政资源,比赢得民意更珍贵持久。人民群众对生命健康寄予的最真实而强烈的渴望,激发了聊城市委、市政府不断迎难而上的劲头,更铸造出聊城市委、市政府坚持“保基本、强基层、建机制”原则,改写医疗现状的雄心,经过五年多的实践探索,聊城的新医改取得重大阶段性成效,缓解了基层群众“看病难”、“看病贵”、“看病远”的问题,探索出了一条具有聊城特色的医改新路。
2011年7月,东阿县被确定为山东省首批公立医院综合改革试点县,2012年6月被确定为国家级改革试点县,2013年,东阿县人民医院进行了法人治理结构改革,成立了医院管理理事会和监事会,取消了院长的行政级别,建立了决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。2014年底,临清、冠县、阳谷、茌平、高唐、莘县启动实施第二批改革试点,全市县级公立医院改革覆盖率达到87.5%。2015年3月,东阿县人民医院参加了全国医疗管理工作会议,成为全国唯一一个参会的县级医院,院长孟祥宝就县级医院管理科室的设置、诊疗流程的改进、技术难度的合理设置、医疗设备的配备等县级医院建设标准提出多条合理化的建议,得到了国家卫计委专家的认可,成功跻身于县级医院改革标准制定者行列。2015年10月,随着东昌府区的启动实施,全市实现了县级公立医院改革全覆盖。同时,积极探索城市公立医院综合改革,2016年确定在市三院、市传染病医院推进法人治理结构改革试点,为下步城市公立医院综合改革的全面铺开探索方向、积累经验。
“一减二调一补”,缓解“看病贵”
让看病便宜些,再便宜些
为缓解老百姓看病贵问题,聊城市采取了“一减二调一补”等综合举措。
“一减”,即减少药品费用。 2012年6月被确定为国家级改革试点县以来,所有药品均实行了零差率销售,破除了以药补医机制。
“药品零利润,让百姓真正受益。”2010年起在全市九个县(市、区)的全市所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构及省统一规划的1490所和规划外的34所村卫生室实施了基本药物制度,基本药物全部网上统一采购并实行零差率销售,实现了政府办基层医疗卫生机构全覆盖,实施基本药物制度以后,药品价格平均降幅在36%左右；门诊和住院次均费用下降明显,平均降幅分别达26%和24%。2011年,在全市组织实施了控制医药费用“三双”行动,15所县及县以上医院药品收入占医药收入的比例为37.4%,比上年降低2.3个百分点；每门诊人次收费首次出现负增长,每住院床日收费低于上年增幅16个百分点。
2015年,基本药物制度实施范围进一步扩大,全市7家县级中医院参与公立医院改革,实行了药品零差价,提升了医疗服务价格。充分发挥了中医药特色优势,鼓励使用中医临床路径。2016年6月,市属8所公立医院和东昌府区所属3所公立医院改革同时启动,改革内容包括价格调整、管理体制改革、人事制度改革等十项内容。调整医疗服务价格,调整后药品加成取消,甲类、乙类大型医用设备检查费降价26%,CT、核磁共振等大型设备检查费明显降低,降幅为26%。从总体看,药品零差价后,百姓享受药品降价总额20%的优惠。
“二调”,即调整医疗服务价格和调整医保政策。聊城市按照提高“含技”价、降低“含机”价原则,2014年底,全市其他6个县(市)同步实施了公立医院改革,县级公立医院综合改革实现了全覆盖,破除了以药补医,降低了药品价格,调整了服务价格,合理提高了诊疗、手术、护理、床位和中医药服务等项目价格,价格调整部分纳入医保和新农合报销范围,并对需要调整的医疗服务价格项目和幅度进行了明确,不增加患者负担,同时还要降低大型设备的检查费用。
从2015年开始,聊城市居民大病保险全部过渡为按额度补偿,不再区分病种。对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。2016年居民大病保险筹资标准和待遇标准再次提高,居民大病保险筹资水平由32元提高到52元,
“一补”,即加大对公立医院的财政补助。通过调整,医疗服务价格补偿80%、财政补偿10%、医院自行消化10%三个渠道进行补偿。医院因取消药品加成所减少的收入,其中10%由通过加强内部核算、节约成本自行消化,并且降低药品、设备检查和卫生这些物化的收入,逐步提高技术劳务收入在总收入中的比重。
临床路径,让患者少花“冤枉钱”
让步子迈大些,再迈大些
为让治疗更规范、更精细,防止医生“滥检查”、“大处方”,避免患者花冤枉钱,聊城市大力开展了临床路径管理。
2010年聊城市人民医院成为全省临床路径管理试点单位之一,开展的内分泌专业和普通外科专业(乳腺、甲状腺)的临床路径管理试点工作共涉及糖尿病、甲亢、腹沟疝等8个病种,并在骨关节外科、干部保健科等科开设了“无陪护病房”,以优质护理服务减轻患者家属的陪护负担。
临床路径管理,就是针对某一个病种建立一套标准化治疗模式与治疗程序,让单病种治疗有了标准流程图。为此,全市先后有26家公立医院实施了临床路径管理、优质护理服务等方面的改革。加大了临床路径实施力度,继续扩大试点范围,加强病种质量管理和控制,三级综合医院开展不少于150个病种、二级综合医院开展不少于30个病种的临床路径管理。对于符合进入临床路径标准的患者,入组率不低于50%,入组完成率不低于70%,累计已有7.8万例患者进入临床路径,6.9万例患者顺利完成路径,使疾病诊治更加规范。同时,不断推行便民惠民措施,全面推行无假日门诊、预约门诊、网上挂号、“一卡通”等服务,实施了“优质护理服务示范工程”。全市78家医疗机构的238个病房开展了“优质护理服务示范工程”创建活动,26家二级以上综合医院、中医院和规模较大的专科医院病房覆盖率达95%;20家医院开展了电话预约、网络预约、现场预约等多种模式的预约诊疗服务;各单位出院病人随访工作更加规范,5年随访出院患者115万人次;16家医院开通远程医疗会诊,累计开展远程会诊近3000例。
推进中医公立医院改革,提升了中医药服务能力。2015年,全市已有7家县级中医院参与公立医院改革,实行了药品零差价,提升了医疗服务价格。充分发挥了中医药特色优势,鼓励使用中医临床路径,落实了使用中药饮片、中草药,并执行以实际购进价为基础,顺加25%的政策。逐步推进了中医优势病种收费方式改革,制定了《中医药优势病种收费改革试点工作方案》,确定市中医医院、阳谷县中医医院、东昌府区中医医院作为试点中医医院,合理核算病种收费价格。中医医疗协作取得了新进展,全面推进了基层医疗机构国医堂建设。截至2015年底,全市基层医疗卫生机构已建成国医堂121家,正在建设6家,覆盖率达84%,其中东阿、阳谷、临清、茌平实现了全覆盖,并结合实际,将36家中心卫生院国医堂全部纳入省级建设项目。
为改进医疗服务模式,提高服务效率,方便群众看病就医,构建和谐医患关系,自2012年1月在东阿县公立医疗机构开始试点“先诊疗后付费”就诊模式,3月东昌府区人民医院推行“先诊疗后付费”就诊模式,4月全市各医疗机构陆续推行“先诊疗后付费”就诊模式。2013年1月,聊城市第三人民医院实行农村参保人员“先看病后付费”的诊疗服务模式,自此在全市县级县以下176家医院实施“先看病后付费”的基础上,拉开了全市市直医疗机构实施先看病后付费的序幕,惠及患者43多万人次,患者缓缴医疗费用金额近7亿元。为切实将“先诊疗后付费”这一民生工程办到百姓心坎上,让老百姓得到实实在在的实惠,不同县市,不同医院更是根据自己的实际情况进行了有益的探索。聊城市人民医院实施了“替患者交付住院押金”的付费模式,医院专门拿出5000万元,用于替患者垫付住院押金,参加医疗保险和新农合的患者住院治疗,医院分别替交70%、50%、40%左右的住院押金,患者只交纳自己承担的部分。聊城市二院则规定符合“先诊疗、后付费”条件的患者入院时不交押金,由医院首先预付2000元作为启动资金,患者住院期间只缴纳自付部分的资金,出院时拿所交押金条一并结算,多退少补……切实减轻了群众的经济负担。
“分级诊疗”,破解“看病烦”
让看病舒心些,再舒心些
“战时状态、人满为患”曾是聊城各大医院的常态,而且患者一人有病,全家上阵,排队、划价,缴费、拿药忙得你上蹿下跳,心急火燎；一旦住院,叫医生、唤护士,看输液瓶、陪床送饭、倒屎、倒尿,忙得你七手八脚都嫌少。与此形成鲜明对比的是许多基层医院门庭冷落。对此,聊城市推行分级诊疗,建立转诊机制,疏通分流病人的各路“毛细血管”。
2015年,聊城市遵循医学科学规律,按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则,以提供系统性、连续性医疗服务为目标,以提高基层医疗服务能力为重点,以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口,完善服务网络、运行机制和激励机制,引导优质医疗资源下沉,建立转诊通道,构建协作机制,综合运用医疗、医保、医药、价格等手段,稳步推进试点,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,在东昌府区、临清、东阿以常见病、多发病、慢性病为突破口开展了首批分级诊疗试点,有效解决了大医院人满为患问题,实现小病就医在基层、大病就医不出县。
2016年,聊城市政府下发《关于推进分级诊疗制度建设的意见》,注重发挥医保差别化支付作用,适当提高了基层医疗卫生机构医保支付比例。在全市推行分级诊疗、转诊审批制,引导患者首选基层初诊,依病情、病种等情形转诊,不同级别医疗卫生机构之间的报销比例原则上相差不低于10%。对符合规定的转诊住院参保患者连续计算起付线,对未经转诊的参保患者降低报销比例10%以上。引导群众分级就诊,逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
引导城市医疗机构通过联合、托管、技术协作等形式,积极探索不同形式的医疗联合体建设。对上,市人民医院加盟了北京儿童医院集团,市二院加盟了山东省立医院集团；聊城市中心医院与山东大学齐鲁医院,东昌府区中医院与山东省医学科学院附属肿瘤医院、莘县中医院与省千佛山医院、茌平县中医院与济南军区总医院分别了鉴定合作协议,建立双向转诊绿色通道,建立起资源共享,互惠共赢的分工协作机制,实施检查检验结果互认,形成紧密衔接的双向转诊渠道；对下,市四院与莘县联合建设了精神病分院,市中医医院与10个县级中医医院、44个乡镇卫生院组建了聊城市中医医疗联合体,冠县、东昌府区、临清市人民医院托管了29所乡镇卫生院；东阿县县医院与牛店、刘集等6家乡镇卫生院签订了帮扶协议,建立了帮扶对接关系,基层医疗机构医联体覆盖率达到60%；横向上,市三院托管了民营的鸿福医院、肛肠医院,并与永衡康复医院开展了全面合作。这些成功的探索,对城市与基层、公立与民营医疗机构共同发展,实现了上下级医疗机构互惠互利,资源共享,方便患者就医。同时,医联体协作成员单位实现了检验结果、资料查阅互认,实现了病人诊断信息、检验检查数据及社区健康档案信息共享,常见病多发病患者已不再扎堆大医院,排队看病难问题得到缓解。
深入开展“百名专家援基层、千名主治进农村”和“万名医生进家庭、签约服务送健康”活动,努力在群众“不得病,少得病,晚得病”上下功夫。为有效提高群众的健康水平和生活质量,聊城相继开展了这些活动,要求县级医院、乡镇卫生院、村卫生室各派出一名医生组成责任团队,承包一个村,并与贫困群众签订服务协议,全权负责他们的健康管理和指导,并为其提供“三个一”服务,即:每月进行一次家庭随访,每季度开展一次健康教育,每年进行一次体检。截至2015年,全市下派82名副高级以上职称和635名高年资主治医师到基层医疗卫生机构开展帮扶工作；城市社区家庭式服务共签约家庭63983户,城市社区居民176578人;乡村医生签约式服务共签约农村家庭647025户,签约农村居民2134836人。
2015年聊城市卫生系统还从患者实际需求出发,从病人最关心、最不满意和最期盼的地方下工夫,开展了“赶大集,送健康”活动,组织各级医疗机构利用农村大集等人群密集的机会,组派医疗队开展义诊、巡诊和健康宣教活动,让农村老百姓在家门口就能享受到城市医疗专家提供的医疗卫生服务。各单位相继开展活动264次,选派医务人员1921人次,义诊29257人次,发放健教材料近8.5万余份,赠送药品价值6.2万余元。此外,还开办“农民健康大课堂”,组织健康教育巡讲团深入农村、社区、学校、机关广泛宣传健康知识,解答群众防病治病问题,把医疗服务送到了基层百姓的家门口,共计为农民节约医药费用2140余万元。
夯实基础,破解“看病难”
让看病容易些,再容易些
医改的主战场在医院、在基层,医院和基层医疗机构不搞活,医改推不动。为此,聊城市按照“广覆盖、保基本、可持续”的要求,聊城市卫生系统全面加强了基层基础工作,基本形成了形成了以市医院为龙头,以县级医院为骨干、以乡镇村卫生院(室)为基础的医疗卫生服务一体化管理体系,充分激活了各级医疗机构的发展活力。
加大资金投入,聊城农村卫生服务机构的服务能力得到全面提升。自2009年以来,始终坚持把强化基层基础设施作为推进医药卫生体制改革的重点,积极争取国家、省里的投资项目93个,投资6.5亿改造建设县级医院9所、乡镇卫生院62所、县级疾控机构2所,卫生监督机构和医疗急救中心8所,改扩建业务用户面积29.7万平方米,全市所有乡镇卫生院业务用房达标率100%；全面完成了16所城市社区卫生服务中心和94所城市社区卫生服务站建设；投资1.05亿元,建设了1500所标准化的村卫生室,覆盖了所有行政村的目标,群众就医条件得到了显著改善。截至2015年底,全市共有121家乡镇卫生院建成国医堂。其中东阿、阳谷、临清、茌平实现了全覆盖,并结合实际,将36家中心卫生院国医堂全部纳入省级建设项目。
实施“四大工程”,提高本地人才技能和业务水平。聊城市高度重视卫生人才队伍建设,研究制定了《全民健康卫生人才保障工程实施意见》,大力实施了高层次人才、基层卫生人才、公共卫生人才、中医人才建设“四大工程”,采取与国内外著名高校联合举办培训班、加强与国内外医学院校和医疗卫生机构的技术交流与合作,对技术骨干实行重点培养等方式,为全市二级以上医疗机构培养专业学科带头人；通过在岗培训、继续医学教育、进修学习等多种途径,培养学术造诣高、在国内省内同行中有较高影响的全市中医药学术领军人物和优秀中医临床人才和学科带头人,对县级中医临床技术骨干和社区类别全科医师进行培训,强化对乡村医生、乡镇卫生院卫生人员和防保人员的培训,定向为全省重点建设的乡镇卫生院培养临床医师骨干,安排业务技术骨干进修学习,招收乡村医生参加中专学历教育学习,对全市乡镇卫生院院长、社区卫生服务机构负责人、基层卫生技术人员轮训一遍,全面提高基层卫生人才队伍整体素质和服务能力,建设一支用得上、留得住,服务基层、奉献基层的卫生人才队伍。
鼓励社会资本办医,努力构建以公立医院为主体、社会办医共同发展的医疗服务体系。聊城积极鼓励社会资本办医,引进社会资本,在全省建立了首家第三方社会化集中消毒供应中心。全市非公立医院现已有66家,总床位3589张,占所有床位总数的13.8%。冠县中心医院年业务收入已过亿元,社会筹资6亿元建设的聊城华美医院一期病房楼、门诊医技楼主体工程已完工；慈铭医学检验所、永衡康复医院等一批特色鲜明的专科医院运营良好；还有计划投资30亿元、占地1000亩,集医疗、养老、康复为一体的鲁西医疗康复中心、中澳国际合作医院等项目进展顺利。
实施农村贫困家庭先心病儿童免费手术等“四大免费工程”。先后实施先心病儿童免费手术项目,2015年,全市已对116名农村贫困家庭先心病患儿进行免费手术治疗,减免费用441.9万元；实施优生健康检查项目,确定目标人群为78360人,完成孕前优生健康检查68231人,并对确认的3778例出生缺陷高风险对象进行了优生指导和随访服务；实施新生儿疾病筛查项目,共免费筛查新生儿67141人,占出生人口总数的99.9%；实施“两癌”筛查检查项目,已经进行宫颈癌筛查111071人,结案108864人;乳腺癌筛查113912人,结案113705人。
破解“看病贵”,让看病便宜些,再便宜些；缓解“看病难”,让看病容易些,再容易些,破解破解“看病烦”,让看病舒心些,再舒心些。始于2009年的医改,聊城卫生人以敢为人先的大气魄,拉开了“聊城式医改”的宏大篇章。站在打造冀鲁豫三省交界医疗卫生高地航标的历史新起点,聊城卫生人正怀抱披荆斩棘的意志和信念,向着医改的“深水区”阔步前行,以前所未有的使命感,为600万聊城人构建大民生、创领健康新生活!
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