杨英红 张玟静
近日有市民反映,自己到北京住院治疗后回到文登报销相关医疗费,被区社保中心予以拒绝。其实,威海市医保政策早有规定,如果发生了不符合医保政策规定的外地住院,真的有可能无法报销住院费用!
目前能享受医保报销的威海市外住院情形有3种情况:长期异地居住人员在居住地住院、外地急诊和转院到威海市范围以外住院。
长期异地居住人员在居住地住院
长期异地居住人员是指参保职工及符合“三投靠”原则(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠)的参保居民,因工作、生活需要在威海市以外其他地区长期居住一年以上,并在当地取得了《居住证》。上述人员可向区社保中心医保柜员窗口提出办理异地就医备案登记申请,在居住地选择两家医保定点公立医院作为就医指定医院,自社保中心备案确认之日起享受异地居住的医疗保险待遇。
区社保中心医保科负责人提醒,异地居住备案后,一年内不能取消备案手续和变更备案内容。异地居住人员住院时只能到已选定的居住地备案医院,如病情变化再需转往其他医院的,必须由居住地备案医院出具转院手续,否则不能报销。而且除急诊外,异地备案后再回到威海范围内医院住院的,也需有居住地备案医院出具的转院手续,否则医保基金不予报销!
另外,如果居住地医院选定的是山东省内联网结算医院,须在住院起3个工作日内电话告知社保中心进行联网备案,医疗费用可在经治医院直接结算。如果选定的是非省内联网医院或省外医院,请于每年12月份携带相关单据和资料到社保中心申请报销。
外地急诊
外地急诊是指参保人员出差、探亲、旅游等短期在外期间,因急危症及意外伤害在威海以外医院住院治疗；或者已办理了长期异地居住备案人员因急、危症及意外伤害在非选定的定点医院住院治疗。入住医院必须是一级以上的医保定点公立医院,病情需符合急诊入院病种范围。
发生急诊后,患者家属需在入院之日起3个工作日内(含住院当天)向社保中心首先进行电话备案；治疗费用先由患者本人垫付,出院后携带本人身份证和本人银行卡、住院病历复印件、住院费用清单、出院结算原始发票等相关资料到文登社保中心进行审核,经审核确认为急诊(以住院病历记录为准)后方可予以报销。
转院到威海市范围以外住院
除上述长期异地居住和外地急诊这两种情况以外,医保参保人员需要到威海市范围外治疗的,必须首先经由威海市范围内20家具有转诊转院资格的定点医院中的任意一家医院批准,并同时就近向威海任一区市的社保中心备案后,就可以转往威海以外的医院治疗,按规定报销相关医疗费用。比如,文登区参保人员经荣成人民医院批准转院后,可就近直接向荣成市社保中心医保窗口提交备案申请。
威海市20家具有转诊转院资格的定点医院名单如下:威海市立医院、威海市中医院、威海市妇女儿童医院、威海卫医院(骨科医院)、威海传染病医院(胸科医院)、威海404医院、威海职工医院、威海经区医院、威海口腔医院；荣成人民医院、荣成中医院、荣成第二人民医院、荣成市妇幼保健院、石岛整骨医院；乳山人民医院、乳山中医院；威海中心医院、文登整骨医院、文登区人民医院、文登区妇幼保健院。
文登区社保中心医保备案及政策咨询电话号码是0631-8473379,市民有关于外地住院报销以及其他医保方面的问题,均可在工作日期间拨打咨询。
图为市民正在办理异地居住备案手续。 通讯员 杨英红 摄
买保健品、健身,不能刷医保卡
本报文登8月22日讯(记者 姜坤 通讯员 曹振丽) 日前,威海市社保服务中心下发了《关于规范职工基本医疗保险个人账户支出有关问题的通知》,明确禁止定点医药机构摆放和销售保健品。这意味着,今后市民将无法在医保定点机构使用医保卡购买保健品了。
《通知》指出,严禁基本医疗保险定点医药机构将与疾病治疗无直接关系的养生保健消费纳入医保支付范围；禁止定点医药机构摆放和销售保健品。定点医药机构已开展的养生保健项目及摆放的保健品须于2017年9月30日之前全部清理。
据悉,之所以要求医保定点医疗机构停止销售保健品,是因为国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,明确规定“公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围”。同时,省财政厅、人社厅等四部门也下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的通知》,要求“加强职工基本医疗保险个人账户支出管理,个人账户原则上不得用于非医疗支出”。
文登区目前共有定点医疗机构270多家,包括诊所和许多知名的连锁药店,燕喜堂、高寿堂、仁华、春天等各大连锁药店皆在此列。“这里所说的保健品,主要是指医保定点机构销售的印有国健字和卫健字的保健品。”社保服务中心相关负责人介绍,若医保定点机构想要继续销售保健品,只能注销医保定点机构资格,否则必须按照相关要求于9月30日前将养生保健项目以及摆放的保健品全部清理。在接到《通知》后,文登区各定点医疗机构陆续开始下架保健品、化妆品、日用品等与疾病治疗无直接关系的产品。
《通知》的出台除了医疗保险定点单位要做出整改外,同时也意味着市民以后无法在医保定点机构刷医保卡购买保健品和日用品了,更不要说风靡一时的刷医保卡健身了。不少市民对此不是很适应,我自己卡里的钱,我为什么不能按照自己的想法来花?
关于这个问题,区社保中心的工作人员给出了答复。要纠结这个问题,首先要明白我们医保卡里个人账户的钱是怎么来的。用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费,全额计入个人账户。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费,以职工本人缴费基数作为计算基数,按不同比例计入个人账户:不满46周岁的,按3.5%计入；46周岁以上的,按4%计入；退休人员按本人上年度退休费总额的7%计入个人账户。也就是说,医保卡个人账户里的钱除了职工自己出的部分,更多的部分是从国家医保基金里划入的。“事实上,医保个人账户基金也属于国家医保基金的一部分”。加强医疗保险个人账户支出管理是保障参保职工权益,确保医保基金安全的一项重要工作。
“接下来,我们将全面检查医保定点机构和零售药店销售保健品的行为,确保其养生保健项目及保健品全部停止销售。”区社保服务中心相关负责人表示,近期人社部门将开始对区内定点医疗机构销售保健品行为进行检查。严格按照《通知》要求加强监管,如发现违规行为,将严肃处理。
区社保中心工作人员也提醒:各医保定点医疗机构要自觉遵守有关规定,规范经营服务行为,正确引导参保职工使用个人账户。
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