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财务管理制度和药品管理制度不健全,未设置账簿进行会计核算,未建立药品进销存管理信息系统的,予以通报批评并暂停服务协议1个月；
违规摆放非医药用品或将非医药用品纳入医保个人账户基金支出的,予以通报批评并暂停服务协议3个月；
骗取协议管理资格、为非定点医药机构代刷社会保障卡、未经允许擅自变更医保专线、不按照规定上传医保数据、拒不配合经办机构监督检查以及年度内第二次被暂停服务协议的,直接解除服务协议。
未自参保人员住院之日起,每日将其住院费用明细上传医保信息管理系统的,上传之前的医疗费用,医疗保险基金不予支付,由定点医疗机构承担。
有下列行为之一,经办机构将予以通报批评:
(1)推诿参保人员住院治疗的；
(2)故意降低参保人员医保待遇的；
(3)未经患者或家属同意,使用需参保人员自费或部分自费的药品、诊疗项目和服务设施的。
有下列行为之一,经办机构将予以通报批评,按服务协议约定扣除违规费用并索赔:
(1)收治不符合入院治疗指征的参保人员住院或挂床住院的；
(2)为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务,违规超量开药、搭车开药或检查、串换药品或诊疗项目的；
(3)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁由个人负担的；
(4)经办机构不予支付或索赔的费用,向参保人员追偿或以任何方式转嫁给参保人员的；
(5)让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的。
有下列行为之一,经办机构将予以通报批评,暂停服务协议3个月；涉及的违规费用予以扣除并按服务协议约定索赔:
(1)财务管理制度不健全；未建立完整的财务账目,财务凭证和报表内容不真实、不完整；票据使用不规范；账账、账实不符；
(2)药品、医用耗材、医用器械购进渠道和程序不合规；药品、医用耗材进、销、存台账和医疗器械使用台账不完备,记录不明细,账、票、货不相符；内部销售管理系统不规范,不能够准确地查询和导出有关数据；
(3)内部信息管理系统不完善,不能与医保结算系统和医保实时监控系统顺畅对接。数据管理不规范,录入的参保人员基础信息和费用明细等信息不完整、准确、及时；信息系统数据与实际发生数据、上传医保系统数据不一致；
(4)为未参保人员冒名住院提供帮助、将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
(5)将应定额结算病种纳入非定额结算治疗的；
(6)将非定额结算病种纳入定额结算范围或定额结算病种治疗方式与规定不符的；
(7)对于治疗终结符合出院条件的参保人员,无正当理由24小时后仍未办理出院手续的；
(8)违反医保政策以减免起付标准或个人承担费用的方式诱导参保人员住院的；
(9)各种理疗项目未按规定进行治疗登记或登记的治疗项目与上传医保数量不符的；
(10)违法违规行为整改不到位的。
有下列行为之一,经办机构将直接解除服务协议；涉及的违规费用予以扣除并按服务协议约定索赔:
(1)伪造申请材料或提供不真实材料骗取协议管理资格的；
(2)采取伪造医疗文书、编造医疗数据、虚传检查及治疗费用等手段骗取医疗保险基金的；
(3)未经允许擅自变更医保专线的；
(4)拒不配合经办机构监督检查或按经办机构要求整改的；
(5)两次被暂停服务协议的；
(6)被行业主管部门取消资格的；
(7)其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
(苘丽丽 丛子翔)
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