职工医保科政策要点解读
一、参保职工的医保个人帐户按什么比例计入?用途是什么?
《威海市职工基本医疗保险规定》(威政发(2008)10号)文件规定:个人账户用于支付参保人员的门诊医疗费用和按规定应由个人负担的其他医疗费用。
用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费,全额计入个人账户。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费,以职工本人缴费基数作为计算基数,按不同比例计入个人账户:不满46周岁的,按1.5%计入；46周岁以上的,按2%计入。
退休人员按本人上年度退休费总额的7%计入个人账户。鲁人社字[2015]257号文件规定,机关事业单位工作人员个人缴费工资基数不包括住房补贴、住宅采暖补贴、物业补贴、机关精神文明奖等改革性和奖励性补贴项目。
威劳发〔2008〕23号文件规定:参保人员自退休次月起,以当年首次核定的养老金作为个人账户划入基数；自退休的次年起,以本人上年度12月份的养老金作为个人账户划入基数。
(肖辉强)
二、职工医保治疗定额结算病种(如膝关节置换术)有什么规定?
《关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知》(威人社发〔2012〕47号)文件规定:参保人员治疗定额结算病种发生的符合规定的医疗费用,在定额结算标准内的部分,属于职工医疗保险的,个人不负担,由医疗保险统筹基金支付。
患有定额结算病种的参保人员,可在威海市范围内选择一处实行病种定额结算的定点医疗机构进行治疗,并与经治定点医疗机构签订服务协议,填写《威海市城镇基本医疗保险病种定额结算备案表》,医疗费用按照定额结算办法结算。
参保人员在治疗定额结算病种时,原则上不允许改变定额结算方式,因非医疗原因及不可抗拒的因素出现并发疾病的,经定点医疗机构和治疗地医疗保险经办机构核实后,可以变更医疗费用结算方式,按照职工医疗保险或城镇居民医疗保险原结算办法结算。
异地安置(含驻异地工作)人员,已经办理了异地安置备案手续,患有定额结算病种的,允许回参保地治疗,医疗费用按定额结算办法结算。
参保人员在威海市以外医疗机构治疗定额结算病种发生的费用,按照职工医疗保险或城镇居民医疗保险原结算办法结算。
(张晓燕)
三、职工长期护理保险待遇支付标准是怎样的?
《威海市职工长期护理保险规定》(威政发【2018】6号),护理保险基金按照参保职工护理形式、生活护理依赖程度等实行差别化支付标准。
(一)居家护理。完全护理依赖职工的基金支付标准为40元/日,大部分护理依赖职工的基金支付标准为30元/日。
(二)护理服务机构集中护理。完全护理依赖职工的基金支付标准为40元/日,大部分护理依赖职工的基金支付标准为30元/日。
(三)护理服务机构医疗专护。基金支付标准为200元/日
(肖辉强)
四、什么情况下可办理职工医保的异地居住手续?个人账户能返还吗?
《威海市职工基本医疗保险规定》(威政发(2008)10号)文件规定:在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的退休人员,应当在工作(居住)地选择一至两处当地医疗保险定点医疗机构作为定点医院,并报经办机构备案。
《威海市社会保险服务中心关于做好医疗保险经办服务工作有关问题的通知》(威社保发[2015]8号)文件规定:参保职工可在申请办理异地居住备案手续的同时,申请返还异地居住期间的医疗保险个人账户资金。社会保险经办机构将根据申请于每年12月一次性返还至本人留存的银行卡上。
(张晓燕)
五、我市参保人员应该怎样办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算手续?流程是什么?
《威海市人力资源和社会保障局 威海市财政局关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知》(威人社发[2017]39号),参保人员跨省异地就医前,须按我市现行异地居住备案或转诊转院规定,持本人身份证、社会保障卡及《威海市基本医疗保险异地居住备案表》或《威海市基本医疗保险转诊转院备案表》等材料到市社会保险服务中心办理备案。
社会保险服务中心工作人员受理参保人员申请,即时对申请材料进行审核,审核无误后,对参保人员所持社会保障卡进行出省检测,检测通过的,工作人员会将其就医备案信息导入山东省异地就医平台,上传至国家异地就医结算系统,参保人员即可持社会保障卡在省外异地定点医疗机构即时结算住院医疗费用。检测不通过的,如是本人办理备案手续,可到就近的社会保障卡制卡点即时换卡；非本人办理备案的,由参保人员本人酌情处理。
社会保障卡是参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,跨省异地就医住院医疗费用直接结算一定要持卡就医。对尚未发放社保卡的参保人员,暂不能联网结算。
(张彩红)
六、2018年7月1日职工医疗保险和生育保险合并实施以后,参保职工享受生育医疗待遇和生育津贴条件是什么?参保女职工产假工资按什么标准支付?
《威海市人民政府办公室关于印发威海市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》(威政办字【2017】37号)参保职工生育医疗待遇和生育津贴的享受条件,按职工基本医疗保险的有关规定执行。生育医疗待遇支付标准按现规定执行。
机关事业单位参保女职工产假工资仍按原渠道解决。其他参保女职工符合法律法规生育或者终止妊娠的生育津贴支付期限按照下列产假期限执行:正常生育的产假为98天；难产的,增加产假15天；生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天；怀孕未满4个月流产的产假15天；怀孕满4个月流产的产假42天。(张彩红)
七、一至六级残疾军人享受什么样的医疗保障?
《荣成市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》(荣政发[2009]4号)文件规定:一至六级残疾军人参加职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗费用补助。一至六级残疾军人医疗保险不设个人账户,普通门诊医疗费用从优抚对象医疗保障专项资金中支付。一至六级残疾军人享受职工医疗保险退休人员的门诊慢性病及住院医疗保险待遇。其发生的符合职工医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病及住院医疗费用,由统筹基金按规定支付。对统筹基金支付以后应由个人自负的医疗费用(不含基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围以外的费用),从优抚对象医疗保障专项资金中支付。
一至六级残疾军人医疗保险不设最低缴费年限。
一至六级残疾军人中的精神病患者,其精神疾病的治疗由威海市复退军人康宁医院承担,由各单位统一到威海市社会保险费征缴中心办理参保手续。
(孙媛媛)
八、威海市医疗保险特药定点医疗机构有哪些?
《关于职工和居民大病保险特殊药品经办服务工作有关问题的临时通知》(威人社字〔2017〕11号)暂定威海市立医院、威海市妇幼保健院、中国人民解放军第四0四医院、威海市中医院、威海市中心医院、荣成市人民医院、乳山市人民医院7家医疗机构为特药定点医疗机构；威海仁济医药销售有限公司大药店(威海市环翠区新威路109A号-12,环翠区人力资源服务中心对面,服务电话:5210116)、威海银河药房有限公司(威海市立医院院内1号楼北侧,服务电话:3678288)2家定点零售药店为特药定点药店。
(孙媛媛)
九、参保职工退休后享受退休医疗保险待遇的条件是什么?
参保职工按规定连续足额缴纳医疗保险费至退休且退休(含退职、提前退休)时累计缴费年限(含补缴和视同缴费年限)男满25年、女满20年的,自退休的次月起,个人不再缴纳医疗保险费,继续享受医疗保险待遇；达不到最低缴费年限或未按规定连续足额缴费的,应按规定一次性补缴。退休人员医疗保险累计缴费年限达不到最低缴费年限或未按规定连续足额缴纳医疗保险费、又未补足所差年限医疗保险费的,终止医疗保险关系。
(唐秀月)
十、参保职工医保统筹基金支付住院费用起付标准、年度支付限额和报销比例是多少?
《威海市职工基本医疗保险规定》(威政发(2008)10号)文件规定:起付标准为:一级医院400元、二级医院700 元、三级医院900元。在一个自然年度内,参保人员第一、二次住院设起付标准,从第三次住院起不设起付标准。起付标准以上到10000元部分在职职工报销比例分别为:一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；退休职工报销比例分别为:一级医院95%、二级医院92.5%、三级医院90%。10000元到40000元部分,在职职工报销比例分别为:一级医院92%、二级医院90%、三级医院88%；退休职工报销比例分别为:一级医院96%、二级医院95%、三级医院94%。
统筹基金支付住院医疗费用的年度支付限额为4万元(含住院费用起付标准)。
《威海市人力资源和社会保障局威海市财政局关于完善职工基本医疗保险政策有关问题的通知》(威人社函〔2012〕24号)文件规定:大额医疗费用救助年度最高支付限额由36万元提高至46万元。具体救助比例分段确定:其中20万元(含20万元)以内的部分,救助比例为90%；20万元至46万元的部分,救助比例提高至80%。
(唐秀月)
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《威海市职工基本医疗保险规定》(威政发(2008)10号)文件规定:个人账户用于支付参保人员的门诊医疗费用和按规定应由个人负担的其他医疗费用。
用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费,全额计入个人账户。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费,以职工本人缴费基数作为计算基数,按不同比例计入个人账户:不满46周岁的,按1.5%计入；46周岁以上的,按2%计入。
退休人员按本人上年度退休费总额的7%计入个人账户。鲁人社字[2015]257号文件规定,机关事业单位工作人员个人缴费工资基数不包括住房补贴、住宅采暖补贴、物业补贴、机关精神文明奖等改革性和奖励性补贴项目。
威劳发〔2008〕23号文件规定:参保人员自退休次月起,以当年首次核定的养老金作为个人账户划入基数；自退休的次年起,以本人上年度12月份的养老金作为个人账户划入基数。
(肖辉强)
二、职工医保治疗定额结算病种(如膝关节置换术)有什么规定?
《关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知》(威人社发〔2012〕47号)文件规定:参保人员治疗定额结算病种发生的符合规定的医疗费用,在定额结算标准内的部分,属于职工医疗保险的,个人不负担,由医疗保险统筹基金支付。
患有定额结算病种的参保人员,可在威海市范围内选择一处实行病种定额结算的定点医疗机构进行治疗,并与经治定点医疗机构签订服务协议,填写《威海市城镇基本医疗保险病种定额结算备案表》,医疗费用按照定额结算办法结算。
参保人员在治疗定额结算病种时,原则上不允许改变定额结算方式,因非医疗原因及不可抗拒的因素出现并发疾病的,经定点医疗机构和治疗地医疗保险经办机构核实后,可以变更医疗费用结算方式,按照职工医疗保险或城镇居民医疗保险原结算办法结算。
异地安置(含驻异地工作)人员,已经办理了异地安置备案手续,患有定额结算病种的,允许回参保地治疗,医疗费用按定额结算办法结算。
参保人员在威海市以外医疗机构治疗定额结算病种发生的费用,按照职工医疗保险或城镇居民医疗保险原结算办法结算。
(张晓燕)
三、职工长期护理保险待遇支付标准是怎样的?
《威海市职工长期护理保险规定》(威政发【2018】6号),护理保险基金按照参保职工护理形式、生活护理依赖程度等实行差别化支付标准。
(一)居家护理。完全护理依赖职工的基金支付标准为40元/日,大部分护理依赖职工的基金支付标准为30元/日。
(二)护理服务机构集中护理。完全护理依赖职工的基金支付标准为40元/日,大部分护理依赖职工的基金支付标准为30元/日。
(三)护理服务机构医疗专护。基金支付标准为200元/日
(肖辉强)
四、什么情况下可办理职工医保的异地居住手续?个人账户能返还吗?
《威海市职工基本医疗保险规定》(威政发(2008)10号)文件规定:在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的退休人员,应当在工作(居住)地选择一至两处当地医疗保险定点医疗机构作为定点医院,并报经办机构备案。
《威海市社会保险服务中心关于做好医疗保险经办服务工作有关问题的通知》(威社保发[2015]8号)文件规定:参保职工可在申请办理异地居住备案手续的同时,申请返还异地居住期间的医疗保险个人账户资金。社会保险经办机构将根据申请于每年12月一次性返还至本人留存的银行卡上。
(张晓燕)
五、我市参保人员应该怎样办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算手续?流程是什么?
《威海市人力资源和社会保障局 威海市财政局关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知》(威人社发[2017]39号),参保人员跨省异地就医前,须按我市现行异地居住备案或转诊转院规定,持本人身份证、社会保障卡及《威海市基本医疗保险异地居住备案表》或《威海市基本医疗保险转诊转院备案表》等材料到市社会保险服务中心办理备案。
社会保险服务中心工作人员受理参保人员申请,即时对申请材料进行审核,审核无误后,对参保人员所持社会保障卡进行出省检测,检测通过的,工作人员会将其就医备案信息导入山东省异地就医平台,上传至国家异地就医结算系统,参保人员即可持社会保障卡在省外异地定点医疗机构即时结算住院医疗费用。检测不通过的,如是本人办理备案手续,可到就近的社会保障卡制卡点即时换卡；非本人办理备案的,由参保人员本人酌情处理。
社会保障卡是参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,跨省异地就医住院医疗费用直接结算一定要持卡就医。对尚未发放社保卡的参保人员,暂不能联网结算。
(张彩红)
六、2018年7月1日职工医疗保险和生育保险合并实施以后,参保职工享受生育医疗待遇和生育津贴条件是什么?参保女职工产假工资按什么标准支付?
《威海市人民政府办公室关于印发威海市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》(威政办字【2017】37号)参保职工生育医疗待遇和生育津贴的享受条件,按职工基本医疗保险的有关规定执行。生育医疗待遇支付标准按现规定执行。
机关事业单位参保女职工产假工资仍按原渠道解决。其他参保女职工符合法律法规生育或者终止妊娠的生育津贴支付期限按照下列产假期限执行:正常生育的产假为98天；难产的,增加产假15天；生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天；怀孕未满4个月流产的产假15天；怀孕满4个月流产的产假42天。(张彩红)
七、一至六级残疾军人享受什么样的医疗保障?
《荣成市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》(荣政发[2009]4号)文件规定:一至六级残疾军人参加职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗费用补助。一至六级残疾军人医疗保险不设个人账户,普通门诊医疗费用从优抚对象医疗保障专项资金中支付。一至六级残疾军人享受职工医疗保险退休人员的门诊慢性病及住院医疗保险待遇。其发生的符合职工医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病及住院医疗费用,由统筹基金按规定支付。对统筹基金支付以后应由个人自负的医疗费用(不含基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围以外的费用),从优抚对象医疗保障专项资金中支付。
一至六级残疾军人医疗保险不设最低缴费年限。
一至六级残疾军人中的精神病患者,其精神疾病的治疗由威海市复退军人康宁医院承担,由各单位统一到威海市社会保险费征缴中心办理参保手续。
(孙媛媛)
八、威海市医疗保险特药定点医疗机构有哪些?
《关于职工和居民大病保险特殊药品经办服务工作有关问题的临时通知》(威人社字〔2017〕11号)暂定威海市立医院、威海市妇幼保健院、中国人民解放军第四0四医院、威海市中医院、威海市中心医院、荣成市人民医院、乳山市人民医院7家医疗机构为特药定点医疗机构；威海仁济医药销售有限公司大药店(威海市环翠区新威路109A号-12,环翠区人力资源服务中心对面,服务电话:5210116)、威海银河药房有限公司(威海市立医院院内1号楼北侧,服务电话:3678288)2家定点零售药店为特药定点药店。
(孙媛媛)
九、参保职工退休后享受退休医疗保险待遇的条件是什么?
参保职工按规定连续足额缴纳医疗保险费至退休且退休(含退职、提前退休)时累计缴费年限(含补缴和视同缴费年限)男满25年、女满20年的,自退休的次月起,个人不再缴纳医疗保险费,继续享受医疗保险待遇；达不到最低缴费年限或未按规定连续足额缴费的,应按规定一次性补缴。退休人员医疗保险累计缴费年限达不到最低缴费年限或未按规定连续足额缴纳医疗保险费、又未补足所差年限医疗保险费的,终止医疗保险关系。
(唐秀月)
十、参保职工医保统筹基金支付住院费用起付标准、年度支付限额和报销比例是多少?
《威海市职工基本医疗保险规定》(威政发(2008)10号)文件规定:起付标准为:一级医院400元、二级医院700 元、三级医院900元。在一个自然年度内,参保人员第一、二次住院设起付标准,从第三次住院起不设起付标准。起付标准以上到10000元部分在职职工报销比例分别为:一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；退休职工报销比例分别为:一级医院95%、二级医院92.5%、三级医院90%。10000元到40000元部分,在职职工报销比例分别为:一级医院92%、二级医院90%、三级医院88%；退休职工报销比例分别为:一级医院96%、二级医院95%、三级医院94%。
统筹基金支付住院医疗费用的年度支付限额为4万元(含住院费用起付标准)。
《威海市人力资源和社会保障局威海市财政局关于完善职工基本医疗保险政策有关问题的通知》(威人社函〔2012〕24号)文件规定:大额医疗费用救助年度最高支付限额由36万元提高至46万元。具体救助比例分段确定:其中20万元(含20万元)以内的部分,救助比例为90%；20万元至46万元的部分,救助比例提高至80%。
(唐秀月)
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