大病保险报销所需资料
需要注意的是,参保人员在进行大病补偿申请时,如委托他人申请,需提供代办人身份证原件及相关授权材料。若被保险人死亡,需提供被保险人所有法定继承人身份关系证明、被保险人的死亡证明(医学死亡证明、户口注销证明、火葬/土葬证明中只提供其一即可)、申请人身份证复印件、申请人银行卡,除被委托法定继承人人外其他法定继承人填写《放弃受益权声明》 。如未成年或无/限制民事行为能力人,需提供与监护人的关系证明,及其法定监护人身份证和银行卡。
文登区大病保险办理地点:文登区世纪大道84号社会保险服务中心一楼大厅13、14号人寿保险窗口。
特药补偿所需材料:
1、理赔申请书；
2、本人身份证或户口簿及复印件；
3、本人银行卡及复印件；
4、发票原件；
5、处方笺(由符合资格的医师开具的可以使用特药的处方笺)；
6、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料；
7、特药使用申请评估表。
居民大病保险所需材料
1、理赔申请书；
2、本人身份证或户口簿及复印件；
3、本人银行卡及复印件；
4、诊断证明、发票原件,费用总清单,住院病历(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结等),或经社保经办机构审核的发票复印件、费用总清单复印件、住院病历复印件；
5、社保经办机构出具的统筹费用结算单原件,全国联网结算的,提供医疗机构出具的《城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单》原件；
6、转外就医医保备案手续复印件；
7、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
通讯员 马永梅
威海市医疗保险特药名单(大病保险)
序号 药品名称 剂型 规格 备注
1 西妥昔单抗(爱必妥) 注射剂 20ml/100mg/支
2 舒尼替尼(索坦) 口服常释剂型 12.5mg*28粒
3 波生坦(全可利) 口服常释剂型 125mg*56片
4 瑞戈非尼(拜万戈) 口服常释剂型 40mg*28片
5 奥希替尼(泰瑞沙) 口服常释剂型 80mg*30片
6 阿法替尼(吉泰瑞) 口服常释剂型 40mg*7片；30mg*7片
7 克唑替尼(赛可瑞) 口服常释剂型 250mg*60粒；200mg*60粒
8 阿昔替尼(英利达) 口服常释剂型 5mg*28片；1mg*14片
9 依那西普(恩利) 注射剂 25mg/支 限诊断明确的类风湿关节炎、强直性脊柱炎。使用基本医保药物“注射用重组人Ⅱ型肿瘤 坏死因子受体抗体融合蛋白”3个月以上效果不明显、疾病仍处于活动期。需风湿病专科 医师处方
10 尼洛替尼(达希纳) 口服常释剂型 200mg*120粒；150mg*120粒
11 芦可替尼(捷恪卫) 口服常释剂型 5mg*60片
12 培唑帕尼(维全特) 口服常释剂型 200mg*30片
13 奥曲肽(善龙) 微球注射液 30mg/支；20mg/支 限肢端肥大症；胃肠胰神经内分泌肿瘤复发或不能手术的患者(限生长抑素受体阳性)
14 沙丙蝶呤(科望) 口服常释剂型 100mg*30片
15 达拉他韦(百立泽) 口服常释剂型 60mg*14片 限丙肝基因1b型。
16 紫杉醇(白蛋白结合型)(Abraxane) 注射剂 100mg/支 限辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌；有紫杉醇过敏史(有使用紫杉醇过敏的病历记录) 的乳腺癌。
紫杉醇(白蛋白结合型)(克艾力) 注射剂 100mg/支
17 多柔比星(多美素) 脂质体注射液 10ml/20mg/支；5ml/10mg/支 限低CD4(<200 CD4淋巴细胞/mm3)及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波 氏肉瘤(AIDS-KS)；治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗。不能耐受长春新碱、博 莱霉素和多柔比星(或其他蒽环类抗生素)两种以上药物联合化疗的淋巴瘤、骨髓瘤。
多柔比星(里葆多) 脂质体注射液 10ml/20mg/支
多柔比星(立幸) 脂质体注射液 10ml/20mg/支
注:“备注”一栏内容指医保支付范围,未备注的按药品说明书适应症支付。
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文登区大病保险办理地点:文登区世纪大道84号社会保险服务中心一楼大厅13、14号人寿保险窗口。
特药补偿所需材料:
1、理赔申请书；
2、本人身份证或户口簿及复印件；
3、本人银行卡及复印件；
4、发票原件；
5、处方笺(由符合资格的医师开具的可以使用特药的处方笺)；
6、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料；
7、特药使用申请评估表。
居民大病保险所需材料
1、理赔申请书；
2、本人身份证或户口簿及复印件；
3、本人银行卡及复印件；
4、诊断证明、发票原件,费用总清单,住院病历(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结等),或经社保经办机构审核的发票复印件、费用总清单复印件、住院病历复印件；
5、社保经办机构出具的统筹费用结算单原件,全国联网结算的,提供医疗机构出具的《城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单》原件；
6、转外就医医保备案手续复印件；
7、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
通讯员 马永梅
威海市医疗保险特药名单(大病保险)
序号 药品名称 剂型 规格 备注
1 西妥昔单抗(爱必妥) 注射剂 20ml/100mg/支
2 舒尼替尼(索坦) 口服常释剂型 12.5mg*28粒
3 波生坦(全可利) 口服常释剂型 125mg*56片
4 瑞戈非尼(拜万戈) 口服常释剂型 40mg*28片
5 奥希替尼(泰瑞沙) 口服常释剂型 80mg*30片
6 阿法替尼(吉泰瑞) 口服常释剂型 40mg*7片；30mg*7片
7 克唑替尼(赛可瑞) 口服常释剂型 250mg*60粒；200mg*60粒
8 阿昔替尼(英利达) 口服常释剂型 5mg*28片；1mg*14片
9 依那西普(恩利) 注射剂 25mg/支 限诊断明确的类风湿关节炎、强直性脊柱炎。使用基本医保药物“注射用重组人Ⅱ型肿瘤 坏死因子受体抗体融合蛋白”3个月以上效果不明显、疾病仍处于活动期。需风湿病专科 医师处方
10 尼洛替尼(达希纳) 口服常释剂型 200mg*120粒；150mg*120粒
11 芦可替尼(捷恪卫) 口服常释剂型 5mg*60片
12 培唑帕尼(维全特) 口服常释剂型 200mg*30片
13 奥曲肽(善龙) 微球注射液 30mg/支；20mg/支 限肢端肥大症；胃肠胰神经内分泌肿瘤复发或不能手术的患者(限生长抑素受体阳性)
14 沙丙蝶呤(科望) 口服常释剂型 100mg*30片
15 达拉他韦(百立泽) 口服常释剂型 60mg*14片 限丙肝基因1b型。
16 紫杉醇(白蛋白结合型)(Abraxane) 注射剂 100mg/支 限辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌；有紫杉醇过敏史(有使用紫杉醇过敏的病历记录) 的乳腺癌。
紫杉醇(白蛋白结合型)(克艾力) 注射剂 100mg/支
17 多柔比星(多美素) 脂质体注射液 10ml/20mg/支；5ml/10mg/支 限低CD4(<200 CD4淋巴细胞/mm3)及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波 氏肉瘤(AIDS-KS)；治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗。不能耐受长春新碱、博 莱霉素和多柔比星(或其他蒽环类抗生素)两种以上药物联合化疗的淋巴瘤、骨髓瘤。
多柔比星(里葆多) 脂质体注射液 10ml/20mg/支
多柔比星(立幸) 脂质体注射液 10ml/20mg/支
注:“备注”一栏内容指医保支付范围,未备注的按药品说明书适应症支付。
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