□谢宛婷

　　幻听怂恿着她自杀
　　那时,水姨正饱受盐酸灼伤食道重建手术成功二十余年后,莫名其妙又跑出来的并发症之苦。因为无法吞咽与呼吸困难,水姨在外科医师的照料下,做了一个气切造口,让呼吸功能可以稳定,然后经历了数次非常痛苦的食道扩张术。
　　中间有段时间症状改善良好。水姨以为可以重拾过去手术后平稳的日子,孰料这一回不到半年,症状又全部复发。
　　外科医师帮水姨安排了检查,发现之前扩张的地方并没有问题,因此也没有必要继续做扩张治疗,但也发现了食道与喉头的肌肉,几乎没有在动弹,这就表示要仰赖原有的喉咙与食道继续吞咽食物,已经不再可能。如果要进食,接下来,就只有考虑人工造瘘口一途了。
　　但是水姨拒绝了,经过了这二十多年饮酸自尽、重大手术、持续进展的思觉失调症、反复的食道扩张术等种种历程,身心逐步地被摧枯拉朽,不但失去了最基本的生活功能之一,也被宣示着,她从一段又一段的抗战中败下阵来。一直无法获得稳定良好控制的幻听,不时地怂恿着她自杀。陆续几次企图自杀,也没有死成,现在还要面临侵入性维生医疗的抉择,水姨累得再也抬不起脚。
　　外科医师拨了电话到我的诊间,问我是否能见一见这对母女,看看有什么方法可以帮她们。
　　我知道我们能帮上水姨和她女儿一些忙,但我得和她们见面,才有办法谈,也才有办法了解她们的需要是什么。水姨真的非常想死。她说,现在只要让她独处,她一定会马上想办法寻死。幻听的声音告诉她,她是个该死的人。而近几次的就诊,医师也告诉她,没有办法了,更加深她认为自己没有任何存活价值的想法。
　　水姨说这些话的时候,她女儿一直专注地听着,并不像其他焦急的子女一直插话,并且徒劳无功地说着要父母不要胡思乱想这样的话。
我用“事实”与她谈
　　即使受严重的幻听精神症状的干扰,一直以来,水姨的认知能力并没有受损,对事实利益的衡量,也一直还是很妥当的。因此,我想请水姨想远一点,如果真的照她的想法去进行,到底结局是不是如她所想象的一般。毕竟大多时候,病人所假想的做法,和医疗实际上会发生的状况,可是相差了十万八千里。
　　“水姨,如果你真的死在家里了,你觉得女儿会因此而轻松,还是更麻烦?”
　　水姨愣住了,我想,应该没有人这样和她谈过话。
　　“我也不知道。如果我真的自杀死了,我女儿会怎样?”
　　“水姨,你如果是意外身亡的,所以女儿要接受警察的调查,就算这些例行的询问很快就会结束,你也必须等到检察官和法医来司法相验后,才能拿到死亡诊断书,才能开始忙后续的事。而且你们住大楼耶,这些事一来一往,应该会有很多邻居来关心或好奇吧。女儿还要应付这一些喔!”
　　“我不要再给我女儿添麻烦了。好,我不自杀了。可是我真的不想要任何外来的医疗了。我真的活得很辛苦。”
　　即使如此,我们还是知道独处对水姨来说,是危险的,所以我很快地和她女儿讨论了几个方案。讨论来,讨论去,似乎只有去照护机构的方案最可行,但是大多数的机构其实不太愿意照顾有精神疾病的病人,就是得碰碰运气,而女儿的效率也很惊人,下午竟然就找到了一个愿意帮助她们的机构。
　　暂时性安置好,没有安全的大疑虑后,我们开始执行水姨的照护计划,目标是确保死亡前的尊严、无痛苦,所以开立了药物缓解气道与喉咙的阻塞、分泌物多的症状；与治疗师合作,找寻简单补充水分、较能够吞咽成功的方式；会同精神科医师访视,更改处方,让幻听改善；也慎选抗精神病药物,降低可能会影响吞咽功能的风险。
当爱着的人不再继续努力
　　水姨年轻的时候,遭到自己已有家室的老板性侵,生下现在身边这个女儿后,一度精神崩溃。她便是在那时喝了盐酸,企图自杀。自杀未遂,经手术治疗活下来后,水姨没有太多的本钱与筹码,可以自己谋生,便也只好在老板身边继续待着,也就是在那时,幻听等精神症状逐步出现。
　　水姨不敢让身边的人知道这件事,因此也就没有就医,直到发现老板甚至企图骚扰女儿,水姨才鼓足了勇气,带着女儿逃离老板的魔掌,开始清苦的生活,勉力地想要活下去。
　　女儿长大后,水姨没有隐瞒她任何的过去,而贴心的女儿,并没有对身世有任何的怨言,反而是更加心疼母亲。当女儿的能力足以养活自己的时候,她便带母亲离开伤心地,积极地找寻精神科医师就医,并且找到一份薪水足以自立与养家的工作,甚至也慢慢地步入人生正轨,结婚生子。
　　这期间,她一直带着妈妈,不曾有一刻放下妈妈,她是这个世界上唯一,也最了解妈妈受过什么苦的人。
　　妈妈为了活着,为了女儿,为了对自己的人生负责,在每一次走投无路的时候,都选择了坚强,而为了坚强,不知道吃了多少别人根本无法想象的苦楚,甚至用尽了远胜于别人一生的勇气。
　　这样努力的妈妈,当她真的累了,我们又怎么舍得去逼迫她,为了些什么,再勉强自己继续努力下去。
　　但是有时候,我们很难接受爱着的人不再继续努力,因为那样,不只像是他们放弃了自己,也放弃了我们和他们之间爱的联结,后者往往更加难以承受,仿佛不再继续努力,便是否决甚至抹掉了彼此之间共存的爱。
　　医师爱着他们的病人,所以无法接受病人不再继续努力；子女爱着他们的父母,所以无法接受父母不再继续努力；夫妻爱着他们的另一半,所以无法接受伴侣不再继续努力。
　　但是目标设定错误的努力,例如,希望已经蔓延、转移的癌症病人努力后康复,不啻像是西西弗斯推着大石。使尽浑身之力,推上山头的巨石,迅雷不及掩耳地,就又滚到了山脚下。
　　一心一意要把巨石推上山头,也就此忽略了所有山路上的风景。一心一意想要末期病人再度健康活着的期待,就像是西西弗斯的大石,而我们推着一个不可能成功的大石,却因此放弃了所有仅剩的美好。不如将这石头作为垫脚石,一起看向透过石头的高度,还能看见的风景。
　　女儿的坚毅与勇气和她的母亲如出一辙,所以在这么多苦难的日子里,她不但接纳妈妈不再想要推石头的决定,还能和她坐在石头上,一起认真过着可能所剩无多的人生。
　　让人欣慰的是,水姨的身心状态也逐步稳定。不只幻听改善、心绪平静,甚至通过简单的药物调整与复健训练,可以慢慢地再度进食。而很幸运的是,她入住的机构,也给了她一个非常自在的活动空间。
　　水姨感到非常安心,也感受到她不再需要为了自己要脱离苦难一事,声嘶力竭地抗争,开始试着去享受生命中小小的美好与幸运,会为了吃下几口饭而雀跃,为了外孙短短的陪伴而感到期待。
　　水姨终于又像是在过日子了。三个月后,水姨进食和精神症状更加稳定,也回了一趟家,参加了外孙三岁的庆生会。她现在定期回我的门诊拿药与诊视,告诉我:“我越来越好了!”看着她红润的脸庞,我想着,幸好,我们当初接纳了她对死亡的渴求,陪她一起进了深渊,也才能有陪她上岸的一天。
□安心锦囊□
　　确实合并有精神疾病而有自杀意念或企图的病人,通常需要精神科治疗团队的帮助,必要时,可能得住院,疗养一段时日。但是大多数的末期病人具有自杀的念头,常常不是因为忧郁,而是因为无望感。
　　在安宁照护中,评估病人是否有“失志症候群”,这是二十一世纪才开始受到重视的问题。“失志症候群”是指一个人因受苦于身体或精神疾病而产生的一组症状群,主要为心理或灵性上的问题,介入则以心理、灵性角度切入为主。
　　病人会产生无助感、被困住感,他们专注于个人的失败、缺乏有价值的未来,失去生活的意义与目标,也失去希望,适应动机下降,并且表现出社会疏离、孤立、缺乏支持感。若是这现象持续超过两周,就有可能是失志症候群的表现,但是一般人常误解为忧郁症发作,而要求其服用药物,病人也因此更难得到心理、灵性上的支持。
　　病人有自杀的意图,一定要让医疗人员知晓。医疗人员会协助相关资源的介入,以及照护环境的要点指导。