记者　连宁燕　通讯员　宫小栋

　　提及“DRG”,不少参保群众其实并不陌生,尽管它是一项舶来的医保支付机制,但国内已探索“DRG”支付方式30余年,尤其是近几年来,随着老龄化的逐步加深,就医群众的需求增加,卫生资源的稀缺与医疗费用的高速增长的矛盾被进一步被激化,2019年,国家医保局按照“一省市一试点”的原则,公布了实施DRG付费的30个试点城市名单,同年9月,根据国家、省、市医保支付方式改革要求,威海市开启了省级DRG付费试点工作。
医保支付改革如火如荼,“DRG”这把火究竟会融化谁的奶酪?
　　作为医疗保障系统的新兴事物,对于威海多数医疗机构而言,DRG的运行像是一把烈火,在点燃医保改革助推器之时,注定会融化医疗机构原有盈利空间的“奶酪”,医疗机构要经历一段时间的阵痛。对于参保群众来说,DRG的运行从根源上控制了院端的医疗费用不合理增长,使得“低成本”“高效率”的治疗方案应运而生。DRG支付方式的改革,对院端的传统管理模式造成了较大的冲击,给患者开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为的时代将一去不复返。不仅如此,国家医保目录的不断调整、集采药品耗材的快速有效落地、医保基金云监管智能系统的上线都给医保基金带上了“紧箍咒”,使得威海医保基金监管部门的权责重心也迎来新的变化,让每一分医保基金都花到实处。
　　不少参保群众有所疑问,DRG到底是什么?通俗来讲,DRG付费是一种医保基金为患者购买诊疗服务的支付方式,按照同病、同治、同质、同价的原则,根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素,将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理,也就是说,DRG付费机制通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化,进一步激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短患者住院天数,减少院端诱导性医疗费用支付,有利于医疗费用控制。
　　威海市医疗保障局医药服务管理科工作人员娄大勇接受采访时介绍说,“按病种付费的核心目标就是利用医保支付杠杆,实现医疗行为合理控费。对于医院而言,DRG的运行,标志着院端的医疗服务公开透明化,院端盈利空间有效压缩,规范了临床医疗行为的收费标准,参保群众在看病就医上也实现了价比三家,DRG的运行标志着医疗改革的推进已拨开云雾初见月明。”
从“按项目付费”到“按病种付费”　是一场“唇齿相依”的良性竞争,需薪火相传
　　DRG付费制度改革是一项复杂的系统工程,涉及面广、政策性强、技术难度大。为此,威海成立了医保DRG付费制度改革工作领导小组,借助DRG付费国家试点技术指导组专家力量,整合威海市本地业务骨干370名,为DRG付费制度改革工作提供有力的技术基础保障。同时,威海市医保局多次邀请国家医保DRG技术指导组内的多名专家、教授对本地医院和医保相关人员,开展多种形式的医保DRG付费业务知识、结算办法和业务系统操作的培训,为全面开展DRG付费在医保中的应用奠定了坚实基础。
　　威海中心医院医保办主任林爱玲告诉记者,“通过DRG专班培训,医院的临床医师对病案诊断及手术操作书写也更加规范,疾病分类更加明确,同时,在现有病案管理专业人才的基础上,日常的科室协作,以干代训,也促进我们医务人员之间DRG专业知识的学习,进一步提升了院端DRG专业队伍的能力水平。”
　　“DRG分组付费的推行,不再是单纯的项目付费到病组付费的改革,它在推动医疗机构‘节约成本’的同时,还需保障患者治疗的‘含金量’。”威海市立医院医保办主任王新红对记者说道,“医疗机构拒绝施行DRG付费机制,无异于‘蚍蜉撼大树’,经济适用的治疗模式是民心所向,DRG运行是医疗发展的大势所趋,患者使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,不再是院端获得收益的手段,这就要求我们医护人员的诊疗水平要进一步提升,医疗机构的管理水平也要趋向精细化、数字化,从长远来看,DRG的运行会让医疗机构更加注重患者的就医质量,也促使院端的诊疗行为更加规范,反而更加有利于我们医疗机构的有序竞争。”
“良心”是块炼金石　医、保、患三方共享DRG付费改革成果　方为“炉火纯青”
　　2019年9月28日,山东启动按病种付费(DRG)省级试点工作,威海作为山东省首批确定10个试点城市之一,在各试点医疗机构的大力配合下,经过了多次数据提取、模拟结算,结合省级DRG付费评估反馈意见威海市DRG细化分组方案最终确定,并形成符合本地实际情况的结算政策,于2021年6月份提前进入了DRG实际正式付费阶段,经过近一年的运行,DRG付费效果初现,基金使用效率更高,威海市12家试点医疗机构2021年共发生住院24.74万人次,较去年同比增长9.99%,但全市DRG试点医疗机构职工医保住院次均费用下降6.61%,居民医保住院次均费用下降4.97%,12家试点医疗机构在保障群众就医顺畅做到“应接尽接”的基础上,实现了医保基金的结余盈利,达到了医、保、患三方共赢的局面。
　　以出院患者信息为依据,综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式,结合个体体征如年龄、并发症和伴随病,将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个(DRG)组中,从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。
　　患者治疗方法确定以后,按照设定的支付标准、住院天数,向定点医疗机构支付住院费用,使得医院资源利用标准化、透明化,这种公开使得医院本身的盈利模式会发生巨大变化,从过去的以销售药品和耗材为主,被迫转变成加强内部控制、降低成本、提高医疗质量才能获利的模式,能有效的避免过度医疗,降低群众看病就医的费用,提高医保基金的使用效率；对医疗机构来说,DRG有利于规范医疗服务行为,调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性；对医保部门来说,DRG付费更加科学、更贴近临床实际,能够有效的提高医保基金使用效率；对患者来说,DRG付费能提高医疗品质和质量,用有限的医保基金为患者提供最大限度的保障待遇。形成以DRG付费为主的医保支付体系,有助于促进医疗机构改变运行机制、医疗服务资源合理配置,更好的发挥医保影响医改的基础性作用。
　　威海市医疗保障局的日常DRG研讨会上,威海市医疗保障局党组书记、局长苑顺苑顺反复强调,“病不起”和“推不动”是目前横亘在医疗改革面前的两座大山,确保2022年底符合条件的医疗机构覆盖率不低于50%,系统推进医疗集团和紧密型医共体医保总额打包付费、门诊慢特病按人头付费等付费办法,完善日间病房结算方式,加快建成以DRG付费为主,其它支付方式为辅的多元复合式医保支付方式体系。时间紧、任务重,愚公移山的时间参保群众等不起,但是愚公精神需要贯穿到推动威海市医疗机构DRG运行的整个过程中。