记者　孙淑玉　实习生　钟嘉欣

　　近年来,烟台市医保大厅有点“冷清”,每天的办件量不足50件,其中一半以上还是咨询类业务。不过,在2022年全省居民满意度评价中,烟台“基本医疗”位居全省第2名。这背后其实是烟台市医保局多措并举优化营商环境的“硬实力”体现:早在2019年,烟台就已经建成全省首个医保独立信息系统,让医保业务实现了“掌办”“网办”,如今烟台医保事项已实现100%线上办理。
　　推动数据向上集中、服务向下沉淀,建立线上线下“全态服务”的医保服务体系,烟台市医保局正把“切口”放小,从每一处可能涉及民生利益的细节着手,持续在医保服务“便民、利民、惠民”上下功夫,不断提升人民群众的获得感和幸福感,全力打造更有温度的医保营商环境。
　　便民:
“一条短信+”
让医保服务跟着群众走
　　医疗保障政策的制定落实事关群众切身利益,是一座城市营商“软环境”的重要体现。
　　变被动为主动,烟台市以山东省医疗保障“一条短信”工作法试点建设为契机,将手机短信与政务微信相结合,梳理应用广泛、咨询量大的经办场景和高频服务事项,形成办事通知、信息提示、政策宣传、满意度调查等4类服务场景,让医保服务跟着群众走,着力打造“阳光医保”,全方位提升医保经办服务体验感,该工作做法被省政府办公厅推广。
　　为落实好医疗保障政策,烟台市医保局积极协调税务、人社、行政审批以及合作金融机构、商保机构等多部门,联动实施“一条短信”工作法,重点对生育津贴发放、医保个人账户一次性支取、异地医疗费用手工(零星)报销、门诊慢特病认定、医疗退休年限补缴等7个事项开展短信通知提示,医保经办机构在办结相关业务后,系统第一时间将办理结果发送至参保人手机,确保了参保人及时获悉业务办理情况。截至目前,“一条短信”工作法已累计发送短信300余万条。
　　通过对参保人基本信息、参保缴费、就医诊疗、联网结算等医保大数据以及线上办理记录等数据进行精细化分析和深度挖掘,结合参保人标签和属性来标记用户行为和特征,构建多维度的标签体系和千人千面的用户画像,精准识别参保人潜在需求,从而提供基于微信公众号、小程序等多种服务渠道的个性化医保主动服务。目前,已上线的主动服务事项涵盖重复参保提醒、信任期内未缴费享受医保待遇提醒、生育津贴发放完结提醒等多个场景,由过去被动、静态服务逐步转变为主动、动态服务。
　　从“人找政策”变为“政策找人”,根据“烟台市医疗保障局”微信公众号关注绑定参保人员类别、年龄等,定制推送相关职工、居民及长期护理保险、门诊慢特病相关政策,减少大水漫灌粗放式宣传,不断提升政策宣传的靶向性。加大职工普通门诊统筹政策宣传力度,利用短信与微信公众号相结合的方式,确保职工普通门诊统筹工作平稳顺利落地开展,烟台市医保局成为真正意义上的“有呼必应、无事不扰”的“店小二”。
利民:
一部手机
把医保服务“搬”到指尖
　　秉承让数据多跑路、群众少跑路的理念,烟台在省内率先开通官方网站、微信公众号“办事大厅”,上线居民参保、长护保险申办等67项业务,其中23项实现了“秒办”,在推动智慧医保建设方面,烟台市医保局有思路有力度更有成效。
　　把医保缴费窗口“搬”到参保人的手机里?还别说,这真不是吹的!2022年11月,烟台市在全省率先试点开通医保移动支付功能,打造线上线下充分融合的医保便民支付体系,有效解决了参保群众在窗口缴费来回跑、排队等候时间长等问题,实现了患者减负担、医院提效能、医保强管理,成功入选全省营商环境跨领域第一批“揭榜挂帅”项目。
　　线下诊疗+线上支付,支付方式更便捷。以往,参保人在医院就医,需要医生开具检查项目、药品后到收费窗口或者自助机上缴费,然后再进行医保报销。开通移动支付后,医生开具了检查或者药品,参保人可在手机端的互联网医院、掌上医院上直接进行费用支付和医保报销,无缝转入检查或者取药环节,实现了参保人就医少排队、不排队,更好地满足了便捷就医需求。此外,普通门诊+门诊慢特病,支付项目更全面。参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用、门诊慢特病费用都可以进行移动支付,医保报销部分自动抵扣,参保人只需要支付剩余的个人负担部分。统筹结算+个账支付,支付渠道更多元。通过移动支付,参保人既可以由医保统筹基金报销医保政策范围内的医疗费用,还可以通过医保个人账户支付医保政策范围外的自付部分,实现了支付渠道的多元化。
　　看病就医没带身份证怎么办?这都不是事儿。烟台在全国首创医保电子凭证、人脸识别、身份证、社保卡和银行卡“五位一体”医保身份识别体系,参保人可凭医保电子凭证在全市6500多家定点医院和零售药店购药结算,可在其中93家医院办理挂号、就诊、支付、取药和取报告业务,无需携带身份证或社保卡。
　　不仅如此,烟台还是全省首个上线医保电子票据的城市,参保人可利用自助机、手机查询、打印、存储票据,顺利实现了居民移动端参保、缴费业务“一窗通办”。也因此,烟台被确定为全省社会保险费移动端“一窗通办”工作试点。除此之外,通过建设“互联网+购药”平台,全市1240家药店支持“互联网+医保购药”,烟台也晋级全省“互联网+”医保购药试点。
　　医保服务“网上办”和“掌上办”是推进医保服务数字化转型,深化医保信息平台便民服务应用,解决群众就医购药“急难愁盼”问题的重要举措。以智慧医保建设为契机,烟台市医保局着力打通线上线下服务最后“一公里”,有效提升了医保业务办理便捷度。
惠民:
一站式理赔
把惠民医保落到最实处
　　做好医疗救助的托底保障,事关千家万户的幸福。在保证医保基金真正用在刀刃上外,烟台市医保局还积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的有效模式,有态度更有力度地保障惠民医保落到最实处。
　　不用出医院,就能实现医保商保同步理赔?以全国医保个人信息授权查询和使用试点为契机,烟台市依托“区块链”技术推进“一站式”理赔服务,着力打造创新便民的商保理赔服务新格局,已让很多参保人切实受益。
　　以往,对于基本医疗保险报销后有商保报销需求的人来说,商保理赔周期长、所需材料繁琐,参保人“多跑路”现象一直存在。但自烟台市率先在全省实现医保、商保同步理赔后,这种困扰再也不存在了。
　　市民李女士就因此受益。“以前都说商保理赔麻烦,没想到现在这么方便!”近日,李女士在烟台山医院住院治疗,出院当天上午10点,她在基本医保报销后进行了个人信息授权,下午2点中国人寿通过“个人医保信息授权-商保直付”渠道赔付了800元,不到4个小时就完成了整个理赔过程。
　　2021年,烟台市医保局被确定为全国医保个人信息授权查询和使用试点,积极探索推进第三方机构授权查询使用,与商保公司开展深度合作,依托“区块链”技术推进“一站式”理赔服务,烟台市也成为山东省首家实现个人信息授权查询和使用的城市。如今,“个人医保信息授权—商保直付”极大缩减了理赔时间,通过数据共享,参保人员可在基本医保报销的同时,同步完成226个商业医疗保险产品的理赔报销,大大提升了理赔效率。
　　“个人医保信息授权—商保直付”模式将医保报销与商保理赔流程进行整合再造,参保人出院后扫描商保直付二维码进行一键授权,即可线上提出理赔申请,免去打印病历资料、到商保柜台申请办理等环节,有效解决理赔手续繁琐、周期长等问题。据悉,自2022年10月以来,该模式投入使用后,截至目前已为4000人提供免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待“五免”服务,直付赔款约600万元。
　　有温度有力度更有态度。以“便民、利民、惠民”为出发点,烟台市医保局持续推进医保经办服务职能下沉,着力打通服务群众的“最后一公里”。以医保营商环境之“优”,促经济社会发展之“稳”,烟台市医保局始终在行动。