今年以来,威海市医保部门牢固树立大抓基层、建强基础的鲜明导向,围绕基层所盼、民心所向、发展所需,持续推动服务重心下移、优势资源下沉、能力保障下倾,不断提升企业群众获得感、满意度。

聚焦医保服务痛点大力开展基层管理服务提升行动
　　着眼于解决基层医保服务能力不足、两定机构管理偏软等制约医保高质量发展的短板弱项,综合施策、多点突破,开展系列管理服务提升行动。
　　提升基层医保服务能力。制定出台《关于促进基层医疗卫生机构提升医疗保障服务水平的通知》,明确了10大领域、18条具体措施,在提高基层医疗卫生机构总额控制指标、完善基层医保支付政策、优化基层医疗服务价格体系等方面发挥政策激励作用,引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉,推动医疗、医保、医药协同发展和治理。结合威海建设国家中医药综合改革试验区契机,深入打造独具特色的中医药医疗保障模式,鼓励引导符合条件的基层医疗卫生机构开展中医优势病种、中医日间病房等诊疗服务,带动中医特色诊疗推广应用,方便基层群众就近就诊。
　　开展医保“两进”行动。开展“政策进万家”行动,自创威海本土特色视频《宋大姨“精打细算”的老年生活》和打击欺诈骗保宣传片《保　管　用》,提醒广大市民群众积极参保缴费、维护基金安全,取得良好反响；在文登区试点开展医保服务规范提升年“送戏下乡”活动,制作快板《人民医保为人民》和以医保背景为文化创作蓝本的小品《你真是我爹》,嵌入区市艺术团的文艺演出节目中,累计巡演村居120余个,切实提升群众医保政策知晓度。开展“干部进基层”行动,市局领导干部分片包干,在全市选取有代表性的基层经办机构、医保工作站点、两定机构等“五类场所”20余个,全面督导重点改革任务、基层经办服务、医保协议履约、参保群众满意度等工作落实情况。走访期间共发放政策文件汇编6套、宣传材料200余份,现场解答问题27个,收集问题建议25条,目前均已办结。
　　推动院端服务能力提升。制定了定点医疗机构医疗保障服务规范,进一步健全医疗机构医保工作管理机制,纵向上构建医保委员会—医保办(科)—临床科室三级管理网络,横向上构建以医保办(科)为核心,多部门协作的联动机制,提升管理服务规范化、标准化水平。强化医共体牵头单位对成员单位医保业务的管理指导,将工作情况纳入日常考核。畅通沟通反馈渠道,建立医保业务咨询通讯录,并依托两定机构管理系统建设医保政策知识库和“有问有答”专栏,方便医疗机构查询,及时处理工作中遇到的问题。定期召开定点医疗机构座谈会,面对面征求意见建议,今年以来累计收集各类问题诉求163个,整改完成116个,对暂未解决的问题,逐一列出清单,明确责任时限,定期督导落实,构建闭环管理机制,不断提升院端医保服务水平。
聚焦群众诉求难点实施“236”联系服务群众工作法
　　综合群众走访调查、12345热线办件、医保咨询电话等群众反映的各类诉求,认真梳理制约医保领域群众满意度提升的问题短板,有针对性地制定了《2023年度全市医疗保障领域群众满意度提升工作实施方案》,针对“电话打不通”“不了解政策”“药价高”“报销难”等系列问题,推出“236”联系服务群众工作模式,围绕医保政策、经办服务、精准宣传等关键领域持续开展攻坚提升。
　　开展两大攻坚行动。咨询电话服务提升攻坚方面,打造全市一体化医保咨询电话服务平台和专业咨询团队,设置统一的对外公共服务电话,全面提升电话咨询办理质效。统筹市、区两级力量,对各区市咨询电话一体化管理,全面实现“一个咨询服务号码”对外,工作人员由原来的6个人增加到20个人,同时加强硬件配备和系统建设,全市医保咨询电话整体接听率达到85%以上。政策精准宣传攻坚方面,打造医保“一键通”“医保有话说”双向宣传渠道。在“威海医保局”微信公众号开设“一键通”查询模块,目前已集中梳理上线了医疗保障领域主动公开文件104个、医保政策问答70个、常规服务事项清单和流程31个,广大市民可以在公众号上实现在线检索、查询等功能。与媒体合作打造“医保有话说”固定宣传栏目,每月设置一期宣传主题,每周三播放一期政策解读视频,每天在电台播放一条医保政策广播,提升群众政策获取的及时性和精准性。目前,先后开展门诊慢特病、医保基金监管等主题宣传8期,制作“两病”保障、药品耗材集中带量采购等宣传视频20多个,有力提升政策宣传及时性和实效性。
　　建立三项工作机制。常态化联系走访机制,在全市范围深入开展大调研、大走访系列活动,聚焦住院患者、贫困人口、慢病患者等重点人群,常态化开展调研走访,认真倾听群众医保领域诉求,即时收集对医保政策和工作的评价信息,“一对一”解决实际问题。群众诉求处置机制,对信访部门、电话、走访等渠道反映的问题线索,及时进行登记、转办,限定办结时限；对需市局统一协调解决的难点重点问题,列出提级办理清单,纳入跟踪督导,办理结果及时反馈；对12345政务服务便民热线“一单双转”问题,市局与区市医保部门共同认领,按规定流程合理处置；对群众反映较为集中的诉求,每月开展“回头看”,全力推动问题解决。经办服务提升机制,纵深推进“23451”医保经办服务体系,着力打造“升级版”医保工作站,构建“医保政策宣传+医保经办服务+基础医疗体验”为一体的基层医保服务模式。目前已在环翠区成立全市首家社区医保服务中心,年内还将在全市推开,构建“15分钟医保服务圈”。持续提升异地就医便捷度,及时将符合条件的两定机构接入异地就医联网结算平台,。深化医保电子凭证和“诊间结算”模式应用,2023年底前实现二级以上定点医疗机构医保电子凭证全流程应用和“移动支付”全覆盖。
　　实施六项政策措施。围绕群众关心关切的药价高、报销比例低等问题,综合待遇、支付、价格、招采等6项措施,稳步提升医保待遇水平:将全市20余万高血压、糖尿病参保居民在基层医疗卫生机构门诊的用药报销比例提高到70%；在全市范围开展口腔种植价格综合治理,全面降低口腔种植服务及种植体、牙冠类耗材价格,全流程价格总体下降近50%；健全重特大疾病医疗保险和救助制度,将依申请救助补偿比例由40%提高至60%；将基层医疗机构住院居民医保报销比例由80%提高到85%；将职工生育待遇支付方式由限额支付调整为按比例支付,医保政策范围内报销比例,二孩80%、三孩90%,参保居民三孩住院分娩医疗费医保支付由2800元提高到3000元；常态化推进集中带量采购,年底前落地药品达到500种、医用耗材达到25类,平均降价幅度不低于50%。
聚焦企业发展堵点　推动“医保助企”行动走深走实
　　转变以往围绕医疗保险做文章、充当被动支付者的部门定位,把助力企业发展作为服务大局的“增值空间”,针对全市医药与医疗器械企业遇到的行业性困难和转型期困境,深化助企服务理念,连续三年开展“医保助企”专项行动,全面助力医药与医疗器械产业健康发展。
　　靠前服务解难题。印发了2023年度“医保助企”专项行动方案,以服务医药与医药器械产业发展为突破口,立足价格、招采、支付等部门职能,制定了3大领域、15条“干货”措施,打出助企服务“组合拳”。建立常态化企业走访联络机制,将3月份为集中走访月,在全市范围深入开展“大走访、大调研、大服务”系列活动,市局成立了6个工作小组,各班子成员分头带队赴联系企业开展走访调研,做到“三问两送一促”,现场发放涉企政策文件汇编6套、医保政策宣传材料200余份,累计解决企业实际问题27个。
　　多措并举促创新。对全市医药企业新研发的医用试剂、耗材、设备等并取得明显临床疗效的诊疗项目,开辟绿色通道,实行随时申报、随时受理,目前已将相关企业生产的一次性消毒盖帽等6种耗材纳入全省医保收费目录,每年拉动销售收入8000多万元。会同市场监管、工信、财政等部门出台政策,对参与国家、省际联盟、省组织药械集中带量采购的威海市企业,中标品种按照采购总金额的一定比例给予资助,鼓励企业参加集中带量采购拓展市场。全面实施集采药品医保基金与医药企业直接结算,并将结算范围扩大至基层医疗机构全部药品,提高医药企业资金周转率,将更多资金用于研发创新,截至目前累计结算药耗货款4.22亿元。
　　精准发力求实效。聚焦医药企业反馈较为集中的“销售难”问题,积极与省公共资源交易中心沟通协调,加快“乙肝清热解毒片”“泛昔洛韦”等新产品的挂网审批进度。目前,两种药品已在省平台成功挂网,打通了入院销售“第一关”。聚焦企业政策获取不及时问题,通过助企工作交流群、线下座谈会等,及时为企业答疑解惑,目前共发布解读医保政策文件50余个、挂网及购销信息600余条。着眼于搭建产品供需常态化对接渠道,对医药企业新挂网产品、新立项材料,每季度组织召开专场政策宣讲暨供需对接会,邀请全市部分医疗机构、零售药店相关负责人现场交流洽谈,现场开展产品介绍和政策解读,引导医疗机构在同等条件下优先考虑本土企业产品,目前已达成合作意向4个、开展实质性采购3笔,有力促进了企业发展。
(李海宁)