抑郁症是最常见的精神疾病之一,它是一种情绪低落、兴趣减退、缺乏动力、伴有不同程度认知功能损害和行为变化的疾病。如果不能及时得到积极有效的治疗,可造成严重的社会功能损害。认知障碍是指与上述学习、记忆、思维判断相关的大脑高级智能加工过程异常,导致严重的学习记忆障碍,以及伴随失语症、失用症、失认症、诵读困难的病理过程。最新研究提示,患者情绪症状缓解后,依然存在持续的认知功能损害,这提示我们有必要将情绪治疗与认知治疗区分开。残余的认知功能损伤可导致患者持续的职业和社会功能障碍,同时还会促使患者产生自杀意念。此外,残存的认知功能受损或可与患者在情绪和社交方面的脆弱性相互作用,从而增加了抑郁症患者的复发风险。
　　本文将对抑郁症认知功能损害的临床特征、危险因素、筛查工具、治疗手段进行介绍。
　　一、抑郁症患者认知功能损害的临床特征
　　1.执行功能障碍:有学者对2000年以来发表的抑郁症认知功能损伤的相关研究进行了荟萃分析,认为抑郁症的认知功能损害表现为脑功能的全面损害,但以前额叶皮质的相关执行功能受损最为严重。
　　2.记忆功能障碍:抑郁症患者存在明显的记忆障碍,这些记忆障碍具有特征性的改变,大脑皮质、海马、杏仁核和小脑最有可能参与记忆的形成。尤其是海马系统在学习和记忆活动中发挥着重要作用。
　　3.注意功能障碍:抑郁症患者的额叶功能下降明显影响注意力,临床表现为难以集中注意力,缺乏毅力,思想病态、妄想固着。
　　4.反应时间:抑郁症患者的反应时间更长。这可能是加工速度减慢、认知功能受到影响的原因之一。
　　二、抑郁症认知功能损害的危险因素
　　随着认识水平的不断深化,目前认为抑郁症认知功能损害的危险因素涉及生物、心理、社会等多个方面。
　　1.遗传因素:抑郁症患者的家庭成员,尤其是一级家庭成员,患抑郁症的风险明显高于普通人群,是普通人群的2至10倍,抑郁症的遗传度为31%~42%。
　　2.神经生化和内分泌因素:神经生化及神经内分泌系统功能改变是研究抑郁症认知障碍发病机制的经典方法。调解摄食、睡眠、生物节律以及代谢的神经肽与抑郁症认知功能损害之间的关系已经成为一个新的研究热点,包括黑色素聚集激素、褪黑素等。
　　3.神经影像因素:抑郁症存在与认知功能相关脑区的异常,结构影像学提示前额叶皮质、海马、杏仁核及基底节体积缩小,室周、皮质下以及深部白质区域出现WMH,DT1和MT在表面正常的白质中可发现白质改变。
　　4.心理学因素:认知理论关于抑郁症的一个基本观点是,认知和思维方式是抑郁症产生的关键。抑郁症是消极认知方式的结果,并且抑郁症患者的消极认知是一种自动性思维。
　　5.社会因素:经济地位低下,社会地位低下也容易患病。长期不利条件,如家庭破裂、失业、贫困和慢性身体疾病,也是高危因素。
　　三、抑郁症认知功能损害的筛查工具
　　迄今为止,一个全面的“金标准”、可扩展的、简短的、经济有效的抑郁症认知功能测量方法并不存在。传统的用于认知功能障碍的筛查工具有简短精神健康状况测试(Mini　Mental　Health　Status　Exam,MMSE),蒙特利尔认知评估(Montreal　Cognitive　Assessment,MOCA)。在评估研究中作为依赖测量手段和/　或在介入研究中作为主要结局测量手段的现有认知测量工具包括但不限于数字符号替代测试(Digit　Symbol　Substitution　Test,DSST)、Rey　-　听觉语言学习测验(Rey-Auditory　Verbal　Learning　Test,RAVLT)、知觉缺陷问卷(Perceived　Deficits　Questionnaire,PDQ)及认知和生理功能问卷(Perceived　Deficits　Questionnaire,CPFQ)。
　　四、抑郁症认知功能损害的治疗手段
　　1.药物治疗:抑郁症的治疗药物种类繁多,和传统的三环类抗抑郁药物以及单胺氧化酶抑制剂相比,SSRI、SNRI和其他一些新型抗抑郁药凭借在安全上和耐受性方面的优势成为A级推荐药物。氯胺酮目前正在作为一种针对成人难治性抑郁症症状/自杀倾向的可能的短期治疗进行研究,可能有利于选定的认知指标。
　　2.心理治疗:对于抑郁症认知障碍的治疗,目前比较有证据和疗效较好的心理治疗方法有认知行为疗法、人际心理疗法和行为心理疗法。在治疗轻到中度抑郁症方面,这些治疗方法和抗抑郁药一样有效。对于慢性抑郁,认知行为治疗和人际关系治疗的疗效可能逊于药物治疗。但心理治疗可有助于改善慢性患者的社交技能及其与抑郁相关的功能损害。
　　3.物理治疗:物理治疗是将物理因子与现代科技相结合而产生的新型治疗手段。物理治疗主要包括改良电抽搐、经颅磁刺激、迷走神经刺激术、深部脑刺激等。目前在国内应用最广泛是改良电抽搐治疗。
　　总之,抑郁症患者在多个认知领域方面普遍存在认知功能障碍。应用经过验证的筛选工具以及对认知领域进行准确定义将有助于我们理解认知功能障碍并改善临床疗效评估。目前的证据支持在治疗认知功能障碍和相关心理社会问题时采用认知训练和修复以及选择性药物治疗(例如,伏硫西汀)。通过将社会认知和情绪处理整合进抑郁症的治疗方案中,未来的认知训练和修复计划或可得到改善,因为上述领域与认知功能密切相关,并可能在抑郁患者的恢复进程中互相影响。未来还应开展关于药物治疗、心理治疗、物理治疗联合的整合式治疗以及个体化治疗方法疗效的研究,并把认知功能和社会功能恢复作为一个重要的评价指标。对抑郁症认知功能损伤的日益关注使我们评估和治疗抑郁症的水平得以提高。未来的研究须着力于抑郁症患者认知功能障碍的整合式治疗或可进一步推进临床疗效。