慢性病已成为威胁我国居民健康的“头号杀手”,死亡占比近九成,疾病负担超七成。尽管国家大力建设“慢性病综合防控示范区”,但基层落地时仍面临“部门分割、数据壁垒、服务粗放”等难题,尤其在资源有限的县域,矛盾更为突出。面对这一普遍性困境,茌平区作为省级慢性病综合防控示范区,聚焦“防控体系碎片化、干预精准度不足、长效机制缺失”等痛点,以“多维协同”为核心,整合卫健、医保等多方力量,探索出一条务实高效的基层管理路径,为破解区域慢性病防控难题提供了实践样本。
　　机制创新:打破壁垒,构建协同新格局。针对“多头管理、资源分散”的核心痛点,创新构建“1+3+N”跨部门协同框架(“1”即以区级慢性病综合防控领导小组统筹全局,“3”指政策、资源、考核三个专项组,“N”为多部门联动)。并制定《部门协同责任清单》,明确各方职责边界与协作流程,实现跨部门任务无缝衔接。其核心突破在于创造性采用“权限分级+数据脱敏”模式,在严格保护隐私安全的前提下,首次打通了医保报销数据与疾控监测数据,为精准防控奠定了坚实基础。同时,充分依托现有“健康聊城”平台及微信公众号,避免重复建设,显著降低了实施成本。这一机制有效扭转了“政出多门、数据孤岛”的困局。
　　基层赋能:精准施策,提升服务可及性。面对基层能力薄弱和居民参与度低的双重挑战,茌平区设计了一系列“接地气、易操作”的干预措施。技术“瘦身”降门槛:采用Excel数据透视表、ArcGIS　Online免费版等简易工具替代复杂系统；为老年群体配备纸质《健康打卡手册》,解决智能设备使用难题。队伍“强筋”提规范:系统培训102名家庭医生骨干与110名社区健康指导员,编制发放包含15项诊疗规范和8种沟通技巧的《基层慢性病管理标准化手册》,提升服务规范性。激励“创新”增活力:推出“健康积分超市”模式,将居民参与健康管理转化为可兑换生活用品的积分,试点社区参与率跃升至62%；在企业推行“工间健康计划”福利积分制度,职工参与率达73%。形成了“居民得实惠、企业树形象、政府提效能”的多赢局面。
　　应用实效:多方共赢,凸显社会价值。经过扎实试点验证,茌平“多维协同”机制成效显著,管理效能、健康行为、社会反馈均获提升。管理效能大提升:跨部门协同打破信息孤岛。社区慢性病规范管理率从65%升至76%,高危人群漏管率下降22%；家庭医生借助移动端日均节省文书时间1.5小时,随访完成率从68%提至85%,及时率达92%。健康行为更主动:精准干预推动“被动治疗”向“主动预防”转变。老年慢性病患者规范服药率从65%升至78%,200名试点老人血压、血糖控制达标率分别提高15%和11%；居民自我管理技能掌握率从28.5%升至41%,26场健康讲座覆盖4000余人；企业职工健康食谱采纳率提高35%。社会认可度高涨:机制广受群众好评和政策肯定。试点社区患者满意度达89.2%,较之前提升24个百分点。有患者感慨:“家庭医生随叫随到,报销不用跑!”该模式的实用价值获高度认可,其核心成果将被纳入《茌平区慢性病防控五年行动计划(2026-2030)》,为长效机制建设提供坚实政策保障。
　　茌平实践的核心启示在于:破解基层慢性病防控“适配性困境”无需依赖昂贵技术。其成功关键在于:以问题导向务实选型,基于本地缺口(如平台接入率低、老年数字鸿沟)选择“档案电子化+简易GIS分析”低成本路径,利用微信公众号基础功能实现高效互联；实施精准干预分类施策,对老年群体采用“设备监测+人工随访”混合模式,对职业人群则用“纸质手册+企业积分”组合策略(参与率68%)；强调机制先行协同为本,明确框架与责任清单是整合资源、打破壁垒的前提。未来茌平区将进一步扩大疾病监测种类,探索“三高共管、六病同防”模式,深化“三医联动”政策研究,并建立长效追踪评估机制,持续优化防控成本效益,努力让“茌平智慧”在守护群众健康的道路上发挥更大作用,为健康山东建设贡献坚实的基层力量。
　　作者:李萌萌,单位:聊城市茌平区疾病预防控制中心,本文系2025年聊城市哲学社会科学规划“健康聊城理论与实践研究”专项课题“区域慢性病多维协同防控机制的社会应用转化研究”(课题编号:ZXKT2025337)阶段性研究成果。