记者　孔令茹　济南报道

　　11月19日,山东省政府新闻办举行新闻发布会,邀请省医保局主要负责同志等介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况。据介绍,“十四五”期间,山东省医保局加快建设多层次的医疗保障体系,构筑起以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多维保障网。
推进职工医保省级统筹
提高医保报销水平
　　“十四五”期间,山东人感受到了医保领域的变化,看病花钱更少,就医也更方便。这背后是山东省医保局打出的一系列医保惠民“组合拳”在持续发力。
　　积极推进职工医保省级统筹。2023年10月,山东启动了职工基本医保省级统筹工作。目前,全省用人单位参加职工医保缴费费率已规范统一,职工医保门诊、住院报销政策已基本统一。
　　稳步提高医保报销水平。住院费用占群众医疗费用的“大头”,也是医保基金支出的主要方向,目前,参保居民、职工住院使用报销范围内的药品、耗材等,分别可享受到70%左右、80%以上的报销待遇。不断健全门诊慢特病保障政策,统一将恶性肿瘤门诊治疗、肾透析等门诊维持治疗周期长、医疗费用相对较高的81种慢性病,纳入门诊慢特病保障范围,参照住院报销政策予以保障。同时,全面建立普通门诊报销制度,参保群众因头痛、感冒、腹泻等常见病、多发病发生的日常门诊费用,也能享受报销待遇。
　　完善大病保险和医疗救助政策。统一居民大病保险起付标准,分段报销比例均达到60%以上,一个医疗年度内最高可报销40万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象等困难群众,可享受居民医保个人缴费部分补贴和医疗费用救助,年度救助限额提高到5万元以上。
跨省就医住院
直接结算率达94.49%
　　记者从发布会上获悉,山东异地就医直接结算率稳定在90%以上,其中跨省住院直接结算率提升至94.49%。
　　异地就医结算曾是民生痛点,如今在山东已取得突破性进展。山东省医疗保障局党组书记、局长左毅表示,山东异地就医直接结算率长期稳定在90%以上高位运行。尤为突出的是,跨省住院直接结算率从“十三五”时期的不足50%跃升至94.49%,同时,高血压、糖尿病等10种门诊慢特病也实现了跨省直接结算县域全覆盖,这一成就比国家“十四五”规划目标提前了三年超额完成,极大便利了流动人口和随迁老人。
　　为打通服务“最后一公里”,山东不断织密基层服务网络,建成并运行了3.5万家基层医保工作站(点),在全国率先实现了省、市、县、乡、村五级医保服务体系全覆盖。
医保智能监管系统
守好群众“看病钱”
　　“十四五”以来,省医保局积极推进医保智能监管工作,制定并启用了全省统一的254条智能审核规则,构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。
　　事前提醒,严守基金安全“第一道防线”。全省一级及以上定点医疗机构全面对接医保智能监管系统,重点对医务人员不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒、实时反馈,通过前移监管关口,将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态,有效预防和减少违规医疗费用41.25亿元。
　　事中审核,织密基金监管“防护网”。全省18个统筹区医保经办机构全面部署应用医保智能监管系统,对定点医药机构申报的费用进行全面审核,一旦检测到异常情况,例如高额药品使用、频繁的检查请求,系统会立即发出警告,及时反馈给定点医药机构核实申诉,经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。
　　事后监管,严防医保基金“跑冒滴漏”。山东医保部门在全省范围内开展国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作,对已完成结算的医保费用进行筛查分析,强化对高风险定点医药机构、参保人群和欺诈骗保违法行为的精准识别,实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用的全流程闭环监管。