2025年版《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》和首版《商业健康保险创新药品目录》日前正式公布。本次目录调整新增114种药品,其中50种为一类创新药,同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品。
　　本次调整后,目录内药品总数增至3253种,其中西药1857种、中成药1396种,肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。新版目录将于2026年1月1日在全国范围内正式实施。
不断纳入新药
医保基金能承受吗?
　　今年的药品目录调整与此前有哪些不同?
　　新增纳入目录的114种药品,是非小细胞肺癌、宫颈癌、罕见病患者等待的创新药、救命药。比如今年有一款药,打一针可维持半年有效的降血脂效果,上市不久就能纳入医保,患者能以合理的价格控制血脂。因此,每年一次药品目录的调整,都是对民生需求的回应。
　　八年八次调整,每次都新增一批药品,今年又纳入了114个药品,不断纳入新药,医保基金能承受吗?复旦大学药物经济学研究与评估中心主任陈文表示,我们评估过每一个品种,对医保基金会带来什么样的预算影响,理论上来说,对医保基金不会造成特别大的影响。
“国谈药”进了医保
为何难进医院门?
　　2025年新版国家医保药品目录12月7日正式公布后,不少网友询问,这次经谈判进入相关目录的“创新药”和其他一些好药,也就是所谓“国谈药”,何时能在医院里顺利开到?因为现实中,这些好不容易谈判下来进入目录的药品,不见得马上就能顺利进入医院使用。一些“国谈药”进了医保,为何难进医院?
　　近年来,大量创新药快速获批上市并纳入医保。专家指出,“国谈药”进医院受阻,原因之一是“国谈药”种类增长速度较快,而医院药品目录承载能力有限。
　　四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任胡明介绍,医院的药品目录常规来说也就是1500到2000种,它容纳不了那么多药品,医院还要给常规药品留下足够空间。
　　更关键的是,现在很多“国谈创新药”是锦上添花,而不是雪中送炭,比如常见的治疗非小细胞肺癌的ALK抑制剂,可能医院里已经有三五种,这时候“国谈药”又谈进来3种,医院到底要不要进?替代哪一个?这都是比较为难的问题。
　　同时,多数“国谈药”如生物制剂、冷链药品,对运输、储存、临床使用有特殊要求,部分还需专人管理,增加了医院运营成本。
　　据了解,目前医保部门对医院实行年度医保基金预算总额控制,年终结算时“结余留用、超支分担”。这意味着,在预算总额固定的情况下,价格较高的创新药销售越多,医院医保基金结余越少,甚至可能面临超支风险,这使得医院对“国谈药”采购使用趋于谨慎。
　　专家建议,尽快完善“国谈药”使用激励机制,减少医院用药顾虑。当然,从根本上还是要加大对医疗卫生资源的投入,只有卫生经费增加了,总盘子加大了,医保的运营、企业的投资回报和医院的运营,才能够得到根本缓解。
推行“国谈药”单行支付
保障大病患者用药
　　为破解“医保有药、医院难寻”的问题,2021年国家正式推出“双通道”政策——将部分临床必需、需求迫切的“国谈药”,纳入定点医院和定点零售药店“双通道”供应保障,患者在两个渠道购药,均可享受同等医保报销待遇。
　　截至目前,江苏已将402个国谈药纳入“双通道”管理,“国谈药”销售金额也从2020年的不到40亿元,增加到2024年的近150亿元。
　　用于恶性肿瘤、罕见病等重大疾病治疗的“国谈药”,门诊单次费用往往超出门诊医保报销上限。此前,部分患者为享受更高报销比例,不得不将门诊治疗转为住院,既浪费医疗资源,也增加了医保基金负担。
　　为此,四川省创新推出“国谈药单行支付”政策,将价格较高、临床必需的“国谈药”纳入单独支付管理,在定点医院和药店购药时,医保基金直接结算,且不纳入医院医保费用考核,大幅减轻医院控费压力。截至2025年,四川省纳入单行支付管理的“国谈药”已达224种。
　　为方便基层患者用药,四川省还打通了全省定点医院与药店的处方流转系统:偏远地区患者在省级大医院确诊后,医生开具的“国谈药”处方,可直接流转至患者户籍地的定点药店,患者在家门口就能购药并享受单行支付报销。　　　　　据央视