齐鲁晚报·齐鲁壹点记者　李锡巍　通讯员　李争　田贺

　　在当代社会,慢性病由于患病时间长,又容易引起其他并发症,成为困扰人们健康的主要病症之一。近年来,为提高群众健康意识和加强对慢性病的管理,微山县人民医院在抢抓机遇孕育发展新动力的同时,针对湖区县域特点,聚焦破解慢病管理难题,做细慢病诊疗服务,多方联动助力“健康微山”建设,不断探索新时代下慢病管理之路。
“慢病时代”三级联动　　　　　　　创新慢病医防新格局
　　随着经济发展和生活水平的不断提高,人们的饮食结构和生活方式发生了改变,这也给群众健康带来了很多问题,慢病患病率及死亡率呈现明显上升趋势,慢病患者群越来越大。而加强对慢病患者的早期干预和科学管理,可以有效控制慢病的发展,减轻慢病带来的危害。
　　微山县地处鲁苏两省接合部,县域狭长、湖域范围广泛,各乡镇沿湖分布,大多距县城较远,群众看病就医十分不便。作为地区“龙头”医院,微山县人民医院结合湖区县域特点,以加入“中华预防医学会全国十家基层互联网慢病管理领航项目试点医院”为契机,通过搭建医联体,推进医共体建设,编织了“县乡村”慢性病防治网络；以及通过家庭医生、巡回医疗对居民进行健康查体筛查疾病,建立电子管理档案和大数据库；开展胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心、癌症中心等六大中心建设,强化急症救治能力,慢病防治、管理能力,逐步形成县乡村三级联动、分级诊疗、同质化服务、防治结合的急慢病医疗服务体系。并以“线上”集成化平台、大数据结合,“线下”家庭医生、巡回医疗等多种慢病管理医疗服务紧密结合,逐步探索、摸索出了初具效果的慢病管理模式。
　　其中,为给居民提供全方位健康关护,微山县人民医院转变基层卫生服务模式,通过开展“家庭医生式服务”活动送医上门,由被动变为主动,与湖区居民建立稳定的服务关系,为慢病管理的有效实施提供了坚实的群众基础。随后建立了“家庭医生”巡回医疗队,还配备了便携式信息终端设备,采取一人一档一登记,用身份证录入数据库,做到“精准到人,精准到病”,更好地做好慢病筛查。
　　2019年,微山县人民医院家庭医生团队共进户2315人次,开展服务1.5万人次；发放健康教育报纸26215份,卫生惠民政策宣传手册1100余册,家庭医生服务优惠卡1350份；下乡安排车辆142次,开展专家巡回医疗36次。
建立慢性病防治网络　　　　　　　把健康“管”起来
　　医院将家庭医生、巡回医疗等多种慢病管理医疗服务紧密结合(资料图)。
　　自2016年4月份启动了分级诊疗暨县域医联体建设以来,微山县人民医院以家庭医生签约服务和医联体为抓手,落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”等一系列改革措施,实现向居民提供精准优质医疗服务和慢病管控。目前,微山县域“医联体”已拥有成员单位27个,覆盖了16个乡镇街道、开发区。
　　同时,为提高全县乡村医生综合素质和业务能力,推进慢性病防治网络建设,医院针对《中国2型糖尿病防治指南》、《高血压疾病的规范诊治》等内容,进行了多场乡村医生培训,完成全县三分之二培训任务。有效提高了慢病筛查、诊断性检查与确诊、规范诊疗、随诊与长期管理、二级预防、职责分工、转诊路径与联络等工作机制的形成。
　　由于慢病管理是一项极有针对性,专业性、个性化程度都很高的服务,医院配合中华预防医学会“领航项目”,紧紧围绕“发现患者、纳入管理、规范诊疗、患者教育、跟踪随访”五个管理环节,对辖区慢病患者进行全程规范化管理,向患者提供多样化、人性化的诊疗服务。通过健康体检、家庭医生、巡回医疗和医联体筛选出慢病患者,医院每周对患者信息进行跟踪。以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点,责成心内科负责管理伴合并症的高血压患者,内分泌科负责管理使用胰岛素的糖尿病患者。
夯实学科建设　　　　　有效管理和治疗慢性病及其并发症
　　医院党委书记、院长李玉亭受邀在中国县域健康大会分论坛上分享慢病管理、信息化建设等探索、实践经验。
　　凝聚创新力量,推动学科建设,是保障医院可持续高质量发展的基石之一,并对慢病管理工作走上更加科学化、规范化的良性发展轨道起到积极的促进作用。为此,微山县人民医院通过努力成功创建了“中国基层胸痛中心”,市级“卒中中心”、“创伤中心”、“癌症规范化病房”；打造了学科联动、信息联通、综合诊疗、急慢分治、预防康复全链条立体化的医疗服务体系；康复医学科顺利揭牌,产科一体化产房成功运营,增设儿保门诊、知名专家门诊,国家级标准化代谢性疾病管理中心MMC正式运营,成立济宁市胸部肿瘤微创诊治中心微山分中心、青少年视力低下防治中心,健康管理中心、慢病管理中心正式揭牌运营等,取得丰硕成果,也涌现出一批技术精湛、服务优质的新学科。
　　该院依托区域中心建设、招才引智、让优质的医疗资源在微山落地发芽等,不断提升疾病救治服务能力,以实际行动打通医疗惠民的“最后一公里”,让群众在家门口就可享受一流的医疗服务。今年8月,医院又顺利通过“全国第一批4家县域慢病管理医院”县域慢病管理中心首场认证核查,慢病管理中心正式揭牌运营。
　　微山县人民医院党委书记、院长李玉亭表示,今后医院将紧跟国家政策,紧扣时代脉搏,坚持以患者为中心,在慢病管理领域深耕细作。将“微山县慢病管理中心”各项创建目标落实到位,大力推进分级诊疗制度,带动区域医疗卫生发展,并逐步探索适合可复制、可推广的“六病统管、综合防控”的县域慢病防控模式,实现“六病预防为主,综合防治重大疾病”的重要举措,让群众享受到更加优质、高效、便捷的医疗健康服务,为“健康济宁”建设作出更多贡献。
　　县域慢病管理中心现场认证核查。