| 成武一农民投保重大疾病,心脏病术后保险公司以不符合合同为由拒绝理赔 |
| 赔与不赔,保险公司说了不算 |
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- 2012年06月05日
来源：齐鲁晚报
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本报成武6月4日讯(记者 李凤仪) 成武农民张文峰被诊断患风湿性心脏病,保险公司认为保险合同上的“心脏病”仅指“心肌梗塞”,拒赔。于是张文峰向成武县法律援助中心求助,经过民事诉讼,最终要回了1.8万元的保险金。近日,张文峰和家人将锦旗送到成武县法律援助中心,以表感激之情。
今年41岁的张文峰是成武县孙寺镇后草村农民,2003年8月26日,张文峰作为投保人和被保险人向成武某保险公司申请投保重大疾病保险。按照保险合同约定,保险金额为10000元,保险期间为终身,被保险人在合同生效之日起一百八十日之后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时,保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。
2011年10月12日,张文峰因身体不适,经医院诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅱ级,住院实施了主动脉瓣及二尖瓣置换手术,支付了医疗费80000余元,本不富裕的家庭欠下巨额债务。
“不知道跑多少次,保险公司就说心脏病仅指心肌梗塞,不给保险金!”出院后,张文峰多次向保险公司提出理赔申请,但是保险公司却以张文峰不符合重大疾病赔付条件为由,拒绝理赔。
2012年2月27日,无奈之下的张文峰到成武县法律援助中心求助,法律援助中心经审查认为张某符合法律援助条件,决定受理,并由该中心副主任、法律援助律师姜国祥承办此案。
“这个案子的关键点就是合同中规定的心脏病类型有歧义,保险公司对此态度很强硬。”经办此案的姜国祥表示,这种案例在全国有很多,他尝试与保险公司非诉讼协商解决未果,最终决定进行民事诉讼解决。
据了解,在保险释义部分列有“重大疾病是指下列疾病或手术之一:(一)心脏病(心肌梗塞):(注1)；(二)冠状动脉旁路手术:(注2)……”另在下一段列有“注释:心脏病(心肌梗塞)是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时具备下列三个条件……”
对该条款,张文峰认为,只要是心脏病就符合合约的范围,后面的注释是指心肌梗塞的注释,其他类型的心脏病也属于该合约范围。保险公司则认为,该条款规定的承保重大疾病范围中的心脏病指的是心肌梗塞,并非所有的心脏病都属于重大疾病。
法院审理后认为,由于字面上存在不同的解释,造成该条款属于歧义条款。在庭审中保险公司应当按重大疾病进行理赔的代理意见,被法庭认可。为了让受援人尽快获得赔付,减少讼累,进行了调解工作。最终,双方达成调解协议,保险公司一次性支付受援人保险金18000元,保险合同解除,依法维护了受援人张文峰的合法权益。
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