□龚晓明
在临床上,对于不孕的定义为:男女双方在正常同房经过一年的尝试以后,如果不能怀孕,那么称之为不孕。
对于不孕的检查是一个渐进的过程,从简单到复杂,从无创到有创,一步一步进行,以最简单的代价获得最有价值的信息,这个是原则。
如果诊断了不孕,首先要进行检查的是男方的精液。如果发现男方的精液有数量上的异常或者质量的异常,应该到男科进一步进行检查。如果经过检查男方没有问题,然后才进行女方的检查。相对而言,女方的检查较为复杂和有创。
女方第一项检查相对而言比较简单:了解排卵。如果经过检查排卵没有问题,下一个需要了解的是输卵管的通畅情况。输卵管通液和子宫造影因为是要通过阴道向宫腔内注射液体,因此有潜在感染的风险,也会导致患者的不适、疼痛,因此认为是一个有创性的检查,但是它相对于腹腔镜、宫腔镜的检查创伤更小些。最后的,也是有创的检查是腹腔镜和宫腔镜联合手术。
有些患者此时仍然可能不能确诊不孕的原因,在临床上称之为不明原因不孕,需要医学家进一步来探索其病因。
一旦了解了不孕的病因以后,下一步是需要考虑治疗。男方精液异常的问题,往往是需要男科的检查和治疗。有些病因譬如精索静脉曲张,是可以治疗的,有些病因则无法去除,根据精子质量的异常程度,医生可能会建议通过人工受精富集精子或者采集单个精子直接注射到卵子里面的方法(ICSI)。
因为卵巢不排卵造成的不孕症,往往存在着精神的因素,譬如老是担心自己怀不上,越怀不上越紧张,越紧张就越抑制卵巢的排卵,其实自然的心态反而有利于自然受孕。卵巢黄体功能异常的治疗相对来说比较简单,可以通过人工补充孕激素来替代。如果是子宫内部或者外部有异常的器质性占位存在,则往往是要通过宫腔镜或者腹腔镜手术来进行治疗。
输卵管梗阻导致的不孕,有些患者是可以考虑做腹腔镜下输卵管行造口或者再通,也有些医院尝试宫腔镜下用输卵管导丝进行再通,但是如果不成功,试管婴儿可能是最后的手段。
对于中医药在不孕症治疗中的地位,由于缺少循证医学的证据,目前并没有得到广泛的支持。中医药却成为不少不良医院过度治疗敛财的手段,求医心切往往容易上当受骗,要警惕这些“送子”医院。
不孕症是一个说不难也不难,说难也难的疾病,规范化的诊治是关键。这个过程通常会消耗数个月的时间。
(作者系北京协和医院妇产科副教授,微信drgongxiaoming。)
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