摔伤未及时报案,保险拒赔对吗 - 齐鲁晚报数字报刊

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摔伤未及时报案,保险拒赔对吗

法院根据新农合管理部门的调查,判保险公司赔偿40万

2014年12月11日　　来源：齐鲁晚报

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　　　　本报济宁12月10日讯(记者　路帅　通讯员　郝涵冰)　济宁金乡居民孙先生(化名)骑电动车不慎摔伤致残,7个月后才得知单位为其购买了团体意外伤害保险,随即向保险公司索赔。但保险公司以出险后未及时报案,无法排除免责情况为由拒赔。金乡县法院最终根据新农合管委会的调查核实,日前判保险公司赔偿40万元。
　　2012年9月,孙先生所在单位为职工集体投保了团体意外伤害保险和附加意外伤害团体医疗保险,保险期限为一年。2013年7月,孙先生骑电动车摔倒受伤,被120送至金乡县人民医院救治,当天即转入济宁市第一人民医院住院治疗,花费医疗费6万元。孙先生被诊断为颈髓损伤并四肢瘫痪。10月,金乡县新型农村合作医疗管理委员会在调查核实后按照意外伤补偿孙先生13275.1元。此后,孙先生入住北京医院治疗,花费4万余元。金乡县新农合医疗管理委员会按照意外伤补偿孙先生7701.2元。　
　　后孙先生得知单位曾为其购买了团体意外伤害保险,便向保险公司申请理赔。然而,保险公司认为孙先生未及时报案,事故原因、性质不明,无法排除免责情况,因此拒绝理赔。在经交涉无法达成一致情况下,孙先生无奈向金乡法院提起诉讼,要求保险公司依照合约赔付保险金。
　　法院经审理认为,孙先生所在单位与保险公司的保险合同关系成立,且合法有效。孙先生骑电动车摔倒导致一级残疾,虽然孙先生当时没有及时向保险公司报案,但金乡县新农合医疗管理委员会对其摔伤住院治疗的事实进行了调查核实,并基于意外伤予其医药费补偿,因此可以证明孙先生摔倒致残的客观事实的存在,孙先生作为被保险人有权依据保险合同请求保险公司给付保险金。孙先生残疾程度为一级,按照保险合同约定,给付比例为100％,保险公司应给付孙先生残疾保险金40万元。

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