本报讯(记者 姜宁 通讯员 刘鲲鹏) 日前,中国人寿日照分公司以“政府主导,市场运作”的模式,创新发展了医疗保险管理机制,积极参与新农合大病保险、城乡居民大病保险工作,探索出一条政府购买保险服务的新路子。
目前,日照市长期医疗护理保险主要面向市职工基本医疗保险参保人员,参保人员可申请的服务有医疗专护、机构护理、居家护理和社区巡护四种形式。参保人因疾病、伤残等原因持续卧床已达30天以上,且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》评定自理生活能力低于一定标准的,可申请医疗护理保险待遇。
中国人寿采用了与定点护理机构“限额拨付,超支不补”的结算管理方式,根据实际在床的天数、限额额度和扣罚违规金额等因素计算护理保险基金实际拨付金额。
据了解,参加职工长期医疗护理保险的参保人员,无需另行缴纳护理保险费,暂按每人每年100元标准,通过以下渠道划拨筹集:职工基本医疗保险统筹基金每人80元、财政补助每人10元、福彩公益金每人10元,暂不实行个人账户划拨缴费。
“参保职工发生的符合规定的医疗护理费不设起付线,对在一、二、三级定点护理医院接受医疗专护的,每床日总费用限额分别为120元、170元、200元,有护理保险基金支付90%,个人负担10%。接受机构护理、居家护理的,每床日限额费用分别为60元、40元,个人负担8%；接受社区巡护的,每人每月限额费用为150元,个人负担8%。”司海青说,“这样就大大减轻了参保人的医疗负担,对老年人的医疗护理也起到非常好的保障作用。”
“在我们这里居住的老年人,属于接受机构护理,这样每天就能享受60元的基金,我们每个床位,像双人间每个月大约在2000元左右,这样算下来由老人自己承担的部分非常小,而且直接由我们来办理结算费用,无需参保人再东奔西跑了。”中盛幸福苑的工作人员告诉记者,中盛幸福苑是日照市长期医疗护理保险定点的试点护理机构之一,从2015年4月起就开始为参保职工提供医疗护理服务,效果得到了认可。
据了解,日照市长期医疗护理保险工作2016年为第二阶段,覆盖人员为全市参保职工；2017年为第三阶段,覆盖人员为全市参保职工,并逐步向城乡居民扩散。截至2016年10月27日,共接收长期医疗护理保险申请216人,符合建床条件133人,其中医疗专护35人,机构护理32人,居家护理54人,社区巡护12人,共结算81人次,结算金额566333.46元。
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