随着经济社会发展,我国人均寿命普遍延长,伴随而来的衰老和疾病并存的带病老龄化特点越来越突出。失去生活自理能力的人数持续增加,导致长期护理保障问题日益突出,成为影响民生事业发展的重要问题。失能失智人员不仅需要生活照料,同时也需要医疗护理、功能维护等其他照护服务。一方面,较高的护理成本给这一群体及其家庭带来了较大的经济压力和事务性负担；另一方面,部分参加医疗保险的失能和半失能人员,往往以住院来代替护理,挤占和浪费了大量的医疗资源,加剧了“看病难”的问题。对此,国家和我省高度重视,人社部于2016年6月下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社部发【2016】80号),明确了建立职工长期护理保险的制度框架,2017年4月,山东省政府办公厅下发了《关于实行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字【2017】63号),决定在我省试行职工长期护理保险制度。
文登作为全国著名的长寿之乡,老年人口中高龄老人比例、失能及半失能老人比例均远高于全国平均水平。2016年,文登区60岁以上老人16.5万人,占总人口的28.4%,高龄化、失能化的特点十分明显,对于长期护理保险的需求远远高于其他地区。
为了更好地保障失去生活自理能力职工的基本需求,日前,威海市政府出台了《威海市职工长期护理保险规定》,旨在构建社会化的长期护理保险体系,解决失能职工护理成本较高、事务性负担比较重等问题。该规定自今年7月1日起实施。
长期护理保险定义及保障范围
长期护理保险制度在发达国家由来已久,是发达国家公共卫生政策和体系中的重要一环。随着我国人口老龄化的加剧,我国逐步开始实施长期护理保险制度。我区此次实施的职工长期护理保险制度是指在职工医保制度框架下建立的,以社会互助共济方式筹集资金,对完全护理依赖或者大部分护理依赖职工所需的日常生活照料以及相关医疗护理提供基本保障的社会保险制度。
护理保险参保范围和职工基本医疗保险参保范围一致,需要特别指出的是,退休人员也需要缴纳护理保险费用。护理保险的保障范围是参保职工中经鉴定达到完全护理依赖和大部分护理依赖程度的人员,对其所需的日常生活照料,以及相关医疗护理提供基本保障。
长期护理保险个人缴费标准
护理保险基金通过个人缴费、职工医保统筹基金、财政补助、福彩公益金等多元化渠道筹集。其中,个人缴费标准为每人每年30元,由经办机构按月从职工医保个人账户中代扣,未建立医保个人账户以及不缴纳医保个人账户部分的灵活就业人员,由个人于每年4月底前一次性缴纳。
职工医保统筹基金的筹资标准为每人每年30元,由经办机构从统筹基金中划转；财政补助标准为每人每年40元,每年初由各级财政部门按照当年预算的90%一次性预拨给经办机构,年底清算；福彩公益金的筹资标准为每年200万元,由市财政、民政部门每年初从福彩公益金中一次性划拨。
今后还将逐步拓宽用人单位缴费、社会捐助资金等筹资渠道。筹资标准将根据威海市经济社会发展水平和职工长期护理消费需求等情况适时调整。
享受长期护理保险待遇的条件
护理保险待遇由生活照料待遇和医疗护理待遇构成。
参加护理保险并连续足额缴费的职工,因年老、疾病、伤残、失智等失去生活自理能力,伤病情基本稳定后,可以申请享受护理保险待遇。申请享受护理待遇的参保职工,需要按规定接受生活护理依赖程度鉴定,被鉴定为完全护理依赖或者大部分护理依赖的,自鉴定结论书做出的次月起开始享受相应的待遇。
参保职工首次参保(制度实施时享受职工医保待遇的除外)、中断缴费或者逾期缴费的,缴费3个月后享受护理保险待遇；护理保险制度实施时应保未保的职工,需要按缴费当年筹集标准,一次性补齐自制度实施年度起的费用,缴费3个月后享受护理保险待遇。
参保职工生活护理依赖程度鉴定工作每季度开展一次,由威海市劳动能力鉴定委员会组织专家集中鉴定,并出具鉴定结论书。符合下列情形之一的,可申请入户鉴定。
1、处于植物状态的；
2、需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；
3、患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪的。
需要注意的是,下列护理费用不纳入护理保险基金支付范围:包括应当从其他社会保险基金支付的；应当由第三人负担的；已经纳入残疾人保障、军队伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理费用。
长期护理保险的三种护理形式
符合享受护理保险待遇的职工可以根据自身情况,从居家护理、护理机构集中护理、护理机构医疗专护三种护理形式中选择其中一种,享受相应的护理保险待遇。
居家医疗护理,参保职工在家中自行护理、接受上门护理服务或者接受社区居家养老服务组织等提供的日间照料服务等。
护理机构集中护理,参保职工在护理服务机构的非医疗机构护理床位接受全天候的护理服务。
护理机构医疗专护,护理机构医疗专护需要符合以下情形之一:需要长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的；患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理,需要长期支持治疗的；其他经认定符合医疗专护情况的。
长期护理保险待遇支付标准及结算
护理保险基金按照参保职工护理形式、生活护理依赖程度等实行差别化支付标准。
居家护理和护理服务机构集中护理的待遇标准一致,均为完全护理依赖职工的基金支付标准为40元/日,大部分护理依赖职工的基金支付标准为30元/日；护理服务机构医疗专护基金支付标准为200元/日。
参保职工在享受护理保险待遇期间,可以同时享受职工医保门诊慢性病待遇；因突发伤病住院治疗的,发生的符合规定的医疗费用,由职工医保基金支付,住院期间继续享受护理保险待遇中的生活照料待遇,完全护理依赖职工的基金支付标准为30元/日,大部分护理依赖职工的基金支付标准为20元/日。
在待遇结算方式上,对职工接受护理机构集中护理或医疗专护的,由人社部门制定基本服务项目清单。职工发生的符合规定的护理费用,由护理保险基金按月支付给护理服务机构,超出规定服务项目发生的护理费用由个人负担。对居家护理以及住院期间的生活照料待遇,由护理保险基金按月支付给职工本人,由职工自主购买服务。
享受护理保险待遇的异地居住(含定居境外)的参保职工,护理保险待遇由基金按月支付给职工本人；护理保险关系转出我市或者身故的参保职工,终止护理保险待遇。
为方便需求对象及时、全面地了解全市社会护理服务资源的分布地点、服务项目和服务价格等情况,人社部门将会同有关部门建设全市统一的护理服务供需平台,对全市护理服务资源进行筛选后,将相关信息统一维护到平台,需求对象可以通过可通过互联网、手机APP等形式登录平台,自由选择护理服务机构或购买服务项目。
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