记者 连宁燕
通讯员 郑永威
为进一步完善威海市门诊慢特病保障,自2023年3月1日起,将慢性心力衰竭、肝豆状核变性、阿尔茨海默病、脊柱关节炎(强直性脊柱炎)、生长激素缺乏症、进行性肌营养不良、人类免疫缺陷(HIV)病等7个病种新增为威海市职工基本医保门诊慢特病病种和居民基本医保普通门诊慢特病病种。符合上述病种认定标准的参保患者可按规定到定点医疗机构办理备案并享受相应慢特病待遇。
同时,对威海市慢特病病种名称进行统一并执行全省统一的认定标准。对已纳入门诊慢性病管理的人员,不再重新认定资格,由定点医疗机构对原备案病种统一进行调整；对新申请门诊慢性病的人员,按照新准入标准和病种名称进行备案,不影响参保人员正常享受待遇。对于威海市原有的超出省规定基本病种目录的慢特病病种,设置政策过渡期,过渡期内继续执行现有待遇,下一步根据省级部署逐步由病种保障向费用保障过渡。
此外,进一步优化了慢特病经办管理,参保人员慢特病病种认定由定点医疗机构“一站式”办理,医保经办机构确认备案后按规定享受相应的医保待遇。对长期异地居住人员等无法在参保地医疗机构直接办理的,可通过“爱山东”APP、“鲁医保”小程序及“威海医保”APP等方式网上办理认定业务,将省基本病种纳入省内联网结算范围等,提高异地居住人员办理业务、享受待遇的便捷性。强化定点医疗机构在慢特病认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任,加强对慢特病病种认定、医疗服务行为的日常管理和监督检查,引导医疗机构优化内部管理,创新服务模式,提高门诊患者就医结算便捷度。
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一、参保职工尽量优先支付门诊慢特病。
门诊共济保障制度实施首年内,参保职工普通门诊与门诊慢特病的年度支付限额、参保居民普通门诊与普通门诊慢特病及特定门诊慢特病的年度支付限额均合并计算,但彼此间不调剂使用。因为门诊慢特病的报销比例高于普通门诊,尽量优先支付门诊慢特病,后支付普通门诊,这样会更划算。
示例:某参保职工备案了慢特病病种高血压,该种慢特病的最高支付限额3000元,与其普通门诊最高支付限额1600元合并计算。即此人普通门诊与门诊慢特病年度可享受的最高支付限额为3000元,其中普通门诊使用不得超过1600。倘若此人治疗普通门诊使用了200元限额,则其剩余的慢特病可使用限额为3000-200=2800元。此种情况下,假如该职工在三级医院就医,普通门诊可报销200×50%=100元,门诊慢特病可报销2800×80%=2240元,合计报销2340元。如果这3000元限额全部用来报销门诊慢特病,则可报销3000×80%=2400元,如果是退休职工,报销比例还更高。所以,优先支付门诊慢特病更划算。
二、参保居民尽量选择按照二档缴费。
居民参保档次越高,年度支付限额或报销比例越高。
具体来说,参保居民普通门诊慢特病起付标准为100元,支付比例统一为60%,按一档、二档缴费的医疗费用年度支付限额分别为500元、1000元,未成年居民按二档缴费居民的标准享受普通门诊慢特病待遇。其中高血压、糖尿病非胰岛素治疗,一级及以下医疗机构不设起付标准、支付比例70%,合并高血压、糖尿病非胰岛素治疗患者医疗费用年度最高支付限额一档缴费1000元、二档缴费1500元；特定门诊慢特病待遇的起付标准为300元,支付比例按住院待遇的支付比例执行,按二档缴费住院报销比例更高；参保居民普通门诊在一级定点医疗机构的支付比例分别为50%,按一档、二档缴费的医疗费用年度支付限额分别为200元、400元。所以,参保居民按二档缴费,可以享受更多的门诊报销待遇。
示例:某参保居民按照二档缴费标准参保,在基层医疗机构备案了普通门诊慢特病糖尿病非胰岛素治疗,其门诊慢特病最高支付限额为1000元,与普通门诊最高支付限额400元合并计算,其中普通门诊使用不得超过400元。倘若此人治疗普通门诊使用了200元限额,则其剩余的慢特病可使用限额为1000-200=800元。此种情况下,门诊慢特病可报销800×70%=560元,普通门诊可报销200×50%=100元,如果这1000元限额全部用来报销门诊慢特病,则可报销1000×70%=700元。
