1.居民医疗保险住院医疗费用报销标准和最高支付限额
一个自然年度内,参保居民在定点医院发生的住院医疗费用按不同缴费档次报销。
参保居民按照一档缴费的,年度最高报销限额为20万元；报销比例分别为:一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。
参保居民按照二档缴费的,年度最高报销限额为30万元；住院医疗费超过起付标准至4万元(含4万元)部分,报销比例分别为:一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%；超过4万元至年度最高报销限额部分,报销比例均为70%。
参保居民在本市行政区域外因急、危症或转外就医发生的住院医疗费用,需先由个人负担10%,剩余部分按三级医院的起付标准和报销比例报销。
未成年居民及高校学生享受按照二档缴费的住院医疗待遇,其中患有先天性心脏病类、白血病类、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊疾病的,年度最高支付限额为50万元。
2.居民门诊慢性病种
(一)普通门诊慢性病(62种)
冠心病,肺心病,脑出血及脑梗塞恢复期,椎-基底动脉供血不足,高血压病,类风湿病,糖尿病患者非胰岛素治疗,结核病抗痨治疗,甲状腺机能亢进,甲状腺机能减退,肥厚性心肌病,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,先天性心脏病,风湿性心脏瓣膜病,心脏手术后抗凝治疗,癫痫,精神病(含抑郁症),慢性肾功能不全,慢性肾炎,肾病综合症,慢性肺纤维化,慢性支气管炎,支气管哮喘,痛风,结石病,慢性结肠炎,胃及十二指肠溃疡,前列腺肥大,慢性前列腺炎,慢性盆腔炎,慢性附件炎,更年期综合症,股骨头缺血性坏死,肢端坏疽,创伤性关节炎,颈椎病,腰椎间盘突出症,银屑病,白癜风,帕金森氏病,脑垂体瘤,进行性延髓麻痹,重症肌无力,柯兴氏综合症,神经性耳聋,尿崩症,原发性醛固酮增多症,原发性神经性肌萎缩,脑白质多发性硬化,骨髓异常增生综合症(MDS),真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,溶血性贫血,骨髓纤维化,白塞氏病,皮肌炎,硬皮病,脂膜炎,结节性多动脉炎,慢性阻塞性肺疾病。
(二)特定门诊慢性病(12种)
恶性肿瘤门诊放化疗(含保守治疗),慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植手术后抗排异,慢性肝炎药物治疗,肝硬化,糖尿病患者胰岛素治疗,重性精神病人药物维持治疗,系统性红斑狼疮(SLE)药物治疗、白内障门诊手术医疗、苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、血友病。
3.居民医疗保险门诊慢性病的申请程序和申请时间
(一)普通门诊慢性病
参保居民申请普通门诊慢性病需持身份证、近期病历资料(包括详细的门诊病历或定点医疗机构盖章的住院病历复印件、相关检查报告单)近期正面免冠2寸彩色照片1张、二级以上医院近期的诊断证明(高血压病和糖尿病患者非胰岛素治疗两个病种有乡镇以上医院的诊断证明即可)等资料,自愿选择市内定点医院申请鉴定。定点医院进行审核,并根据情况完善相关检查项目,达到确诊目的。精神类疾病到荣成市康宁医院申请。结核病抗痨治疗到荣成市疾病预防控制中心结核病防治所申请。申请时间:每年第四季度申请下一年度。前一年度已经申请,以后无需每年重新申请。
(二)特定门诊慢性病
参保居民申请特定门诊慢性病需持身份证、近期病历及相关检查报告单、近期正面免冠1寸彩色照片1张等资料任选威海市立医院、威海市妇幼保健院、解放军第四0四医院、威海市中医院、威海市传染病医院、经区医院、威海卫人民医院、威海口腔医院、文登中心医院、文登整骨医院、荣成市人民医院、荣成市中医院、荣成市第二人民医院、乳山市人民医院、乳山市中医院、威海市复退军人康宁医院等16家市级定点医疗机构进行申请。精神类疾病也可在荣成康宁医院进行申请。医院接收资料并组织对所有申请人员进行查体,以确认所申报的病种。申请时间:工作日即时办理。
4.居民医保对急诊是如何规定的?
参保居民因急危症、中毒、损伤就近在定点医院住院治疗的,应在入院3个工作日(节假日顺延)内向我市医保处报告备案(报案电话7561329),在威海市行政区域外发生的急诊,参保居民在住院后3个工作日报案后,出院时在接诊医院先自行结算,出院后持住院病历复印件(加盖医院公章)、门诊病历、急诊诊断证明、住院费用汇总清单、费用发票、银行卡到医保处办理报销手续。
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