手术、放疗、化疗,一直被称为肿瘤治疗的“三驾马车”,在100多年前就被人类用于对抗癌症。与以前相比,这些治疗手段已经取得了重大进步,与此同时,新的治疗手段也有了突破性进展。多位专家一致表示,任何一种单一的治疗手段都不足以打败肿瘤,针对不同患者、不同肿瘤,只有综合利用多种治疗手段,才能最大程度地延长患者寿命、提高生活质量。
本报记者 陈晓丽 王小蒙
手术:
微创化切除肿瘤是新方向
“截至目前,手术仍然是肿瘤治疗组合拳中最有力的一个。”山东大学第二医院普外科主任丁印鲁告诉记者,得益于检查手段的不断发展和居民健康意识提高,现在发现的早期肿瘤越来越多,这也是手术根治的基础。“日本胃癌早期诊断率超过70%,我国这一比例仅为10%左右。不过这种情况已经在慢慢改善,以前来我们医院的胃癌基本都是中晚期,现在每年能碰到二三十例早期患者。”
“都说外科医生就知道动手术,如果现在还有外科医生一看到肿瘤就只想着怎么切除,说明他已经落后于现在的治疗理念了。”丁印鲁解释道,确定手术后,以往医学界对于肿瘤定位和切除的原则是“广泛切除”,即把可以切除的肿瘤最大化,尤其是对于边界不清晰、复发率较高的肿瘤。“例如对于胃癌来说,不仅要将胃完全切除,在进行淋巴结清扫的时候,要求将胰腺也一并切除,以防止转移。”丁印鲁表示,作为免疫器官,胰腺被切除后,身体免疫力急剧下降,后期往往出现多种并发症,患者生活得很痛苦。
今年3月初,在日本举行的国际胃癌防治会议上,新的治疗理念则占据了主流:未来在肿瘤手术时,应在保证患者功能与生存质量的情况下实现最大可能切除,降低手术切除范围,这也是生存质量和生存时间二者之间的最大博弈。“还是以胃癌为例,会议上提出,如果胃癌没有侵犯胰腺,手术时就没必要切除胰腺,从而降低术后并发症,提高患者生存质量。”丁印鲁说道。
微创化是肿瘤手术的另一个新的发展方向,借助CT等先进设备准确定位肿瘤位置,在实现精准完整切除肿瘤的同时,减小对人体的创伤。丁印鲁表示,和以前肿瘤手术都要开放性大手术不同,现在绝大部分肿瘤切除手术已经实现了微创化,包括肺癌、食道癌等,“还有很多医院已经实现了机器人手术。”
放疗:
精准放疗让五年生存率提一成
放射治疗简称放疗,是一种采用放射线照射、杀伤肿瘤细胞的治疗方法,它是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。无论是单独应用还是与其他治疗手段(手术、化疗)联合应用,在良恶性肿瘤的治疗中均占有重要地位。据了解,大约70%左右的肿瘤病人在疾病发展的不同阶段需要接受放射治疗。
山东大学齐鲁医院放疗科主任程玉峰表示,随着近二三十年来三维适形放疗、调强放疗、四维一体化诊断、多模态影像等设备更新和技术手段改进,放疗已经从原来的粗放进入精准化时代。
据山东省立医院肿瘤中心主任韩俊庆介绍,传统的放疗技术框定病灶后只能使用等量射线照射,往往对病灶周边组织造成较大损害,“可谓杀敌一千自损八百”,同时病灶的受照剂量也提升不上去,无法更好地杀死癌细胞。据介绍,目前国内临床最常用的放疗设备是医用直线加速器,其最大的特点就是能实现精确放疗。
“通过精确的肿瘤定位,精确的计划设计及在加速器上精确执行,形成一种全新的肿瘤放疗技术。概括地来说,即靶区受照剂量最大,靶区周围正常组织受量最小,靶区定位及照射最准确。”韩俊庆告诉记者。现代放疗技术能最大限度杀死癌细胞的同时,还能保护周边组织的损伤尽可能地减小。
“更加重要的是,肿瘤组织内癌细胞数量分布不均匀,每个癌细胞又处于不同的增殖周期,对放射线敏感程度不同,调强放疗就是根据每位患者的具体情况释放不同的放射剂量,从而对每个癌细胞都精准打击。”程玉峰说道。
得益于这种精准化放疗,放疗对肿瘤的治疗效果不断提高。“在原来治愈鼻咽癌、喉癌基础上,现在早期肺癌、食管癌,也可以达到治愈。”程玉峰说道。同时,副作用也越来越小。“以前放疗常会出现皮肤红斑、口腔溃疡、肠粘连等副作用,现在的基本很少见。”韩俊庆说道。以乳腺癌为例,以前全乳照射常导致乳腺纤维化,乳房出现僵硬挛缩,如今精准放疗这一问题大大改善,另外像肺癌放疗中的放射性肺炎问题也大大减少。“精准放疗使肿瘤五年生存率提高10%左右。”
化疗:
病种细分并针对性用药
“化疗是指利用化学药物治疗,这些药物具有生物毒性的特点,属于全身性治疗手段。”山东省千佛山医院肿瘤内科副主任医师梁婧告诉记者,化疗可通过口服、注射、化疗泵等多种途径给药,可分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗,在大部分肿瘤患者身上都可能用到。
“有些肿瘤可以通过新辅助化疗减轻肿瘤负荷,重新获得手术机会,或者降低手术后的复发风险。”梁婧表示,即使手术切除了肿瘤原发灶,但是肿瘤具有沿着血管生成和远端转移的特点,手术无法切除在血液中的肿瘤细胞,术后辅助化疗可杀灭这些肿瘤细胞,降低复发概率。
化疗药物用于对抗肿瘤至今已经有近70年时间,最初多是单一药物化疗。到了上个世纪70年代,才逐渐发展成为两种药物联合化疗,甚至是多种药物联合,有效率可以达到40%左右。“现在的化疗药物毒性已经比以前大大减轻,对一些病人来说,已经很少出现呕吐等副作用。”
在梁婧看来,现代医学对肿瘤的化疗已经达到了一个瓶颈期,基本已经做到了极致。“自从2000年开始,美国等发达国家已经没有新的化疗药物问世,化疗方面也没有再取得更新换代式的进展,现在欧美发达国家都在主攻靶向药物研发。”梁婧说道。
山东省立医院肿瘤中心化疗科主任王潍博表示,与以前相比,现在的治疗更趋于个性化,以肺癌为例,传统化疗只区分了非小细胞肺癌和小细胞肺癌,现在则是针对不同的亚型选择方案,像非小细胞肺癌又分为腺型、鳞型等,有针对性的用药治疗。
据王潍博介绍,肿瘤内科是综合性的治疗,除了传统化疗之外,应用最多的便是靶向治疗和非血管介入治疗,目前在适应症人群中使用比例能达到百分之二三十,能使晚期患者的生存时间从八个月延长至三十个月。
免疫治疗成为新的突破点
无论是手术、放疗还是化疗,都是针对肿瘤的治疗方式。近年来,医学在不断寻求新的治疗突破点时,逐渐开始关注肿瘤的“宿主”——人体自身,于是诞生了免疫治疗。免疫治疗不直接攻击肿瘤,而是期望能重新调动人体免疫细胞的攻击能力。
由于魏则西事件,免疫疗法曾经被推到风口浪尖,国家卫计委暂时叫停了国内的细胞免疫治疗。程玉峰介绍道,与国内细胞免疫疗法不同,国外免疫治疗的重点在于提高肿瘤细胞的可识别性,在保证治疗效果的同时,副作用更小。
据介绍,肿瘤之所以能在人体内生长并迅速增殖,在于肿瘤细胞可以做到免疫逃逸。免疫治疗利用肿瘤细胞表面的抗原,通过使用药物与之结合,改变肿瘤细胞释放的信号,从而使人体自身免疫细胞能够对其识别、攻击并杀灭。目前免疫调节PD-1、PDL、PDL-1药物在欧美已经开始临床应用,扩大其适应症范围是目前医学界正在攻克的难题。 “另外,近几年来中医药在肿瘤的治疗中也得到了越来越广泛的关注。”山东大学第二医院肿瘤防治中心主任姜玉华表示,中西医结合治疗可以起到提高疗效或者减毒增效的作用,在改善患者临床症状,改善放、化疗副反应及增强放、化疗敏感性等方面的作用被广泛认同。
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