医人说医
诊断心梗不能全靠按图索骥
2015年07月14日 来源：
齐鲁晚报
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烟台毓璜顶医院 王新奉
众所周知,医生对疾病的诊断,都是要严格依据疾病的诊断标准(包括病史、典型症状、体征、辅助检查结果等)来做出初步诊断。继之还要通过鉴别诊断,以排除那些易于“鱼目混珠”的相似疾病,才有可能进一步确定诊断。
所以虽然医学教科书上对每种疾病,都有明确的“诊断标准”,但医生在诊断疾病时,也绝不能像果农选苹果、用个“标准圈”一套,就能分出苹果的等级那样轻而易举地做出正确诊断。凡有一定临床经验的医生都知道,若临床实践中仅按诊断标准,机械、死板地去“套“病人,不会做具体问具体分析,有时就难免会造成误诊或漏诊。
就拿急性心肌梗死来说吧,诊断的主要标准,一是症状:典型的胸骨后压榨性疼痛,濒死感,大汗淋漓等,症状常超过30分钟,休息和用扩冠药物无明显缓解。二是体征:烦躁不安,皮肤湿冷,心律和/或心率及血压的变化。三是辅助检查结果:心电图sT—T的典型性演变、病理性Q波。化验时,心梗三项阳性,特别是”金标准”肌钙蛋白呈阳性。
可是,有时候,拿着上述标准“按图索骥”,却常会漏掉了部分急性心肌梗死患者。据说,当年善于相马的伯乐也是,他先画了个千里马的画像,要人拿着去马市按图买马,却一匹也没买回来；而其儿子按他说的千里马的模样,却捉回来一只大蛤蟆,乐滋滋地对伯乐说,它很像您说的千里马……伯乐看了又好气,又好笑地对其儿子说:“像是像,就是不能骑。”
可见世上的事情是复杂的,不会总是一个模式不变的。它们之间有共性也有个性。冠心病急性心肌梗死的诊断标准,是在总结了一大批急性心肌梗死病人个性的基础上,总结出来的共性。对绝大多数病人来说是适用的、基本符合的。
不可否认,临床上也会有的个别患者就是不那么“愿意完全配合”。有的病人病史中可能没有典型的心绞痛症状(也许有,病人自说不清楚)；有的ST-T,没有符合“诊断标准”的变化或始终没坏死Q波出现；有的甚至连最关键的“金标准”肌钙蛋白也不支持诊断。这就是个体的特殊性。
有的病人对痛觉就是不太敏感,或仅有心悸、轻度胸闷等非特异症状。特别是严重的糖尿病患者,或七、八十岁以上的老年人,一朝发病就是以”急性无痛性心肌梗死“出现。这时,如果接诊医生本身经验不足、忽略了患者的特殊情况,问诊及查体不仔细,而仅按“标准”中的典型症状死搬硬套,被先入为主地“一票否决”了,不再进行必要追踪、检查,就有可能被漏诊了。反之,有的病人 虽然具有符合诊断标准的”典型症状”,但却没有ST-T的典型改变或肌钙旦白的异常。这其中原因,有的可能是病灶较小、位置特殊,或检查时间“不合适”造成的。如肌钙蛋白(cTnl)升高,要在梗死后3—4小时才出显,查早了不行；查晚了,过了高峰期(11—24小时)、若坏死病灶再小点,也就会出现“假阴性”、而不支持诊断,被否定、漏诊。
所以,虽然大多数急性心肌梗死患者,都会被医生按”诊断标准“做出正确诊断,但毋庸讳言,在临床中,也不乏因某些医生过于刻板、机械地”按图索骥”、不善于对具体问题做具体分析,而造成漏诊的患者。《道德经》中的”道可道,非常道”,是否也可以用来指导我们的临床实践呢?
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