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打破户籍壁垒　就近签门诊统筹

基本药物报销比例提高10个百分点,成年参保居民报销住院费需先办转诊

2014年12月25日　　来源：齐鲁晚报

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　　本报记者　李珍梅
　　2015年1月1日起,青岛将实行医保新政,原新型农村合作医疗、城镇职工医保、城镇居民医保实现“三险合一”。作为新医保的相关配套政策,24日,青岛市人社局发布了2015年门诊统筹管理办法,今后青岛800多万参保人将不受户籍限制,刷一下医保卡,就可就近选择社区医疗机构签约。其中,城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围。
800万居民可自选医保定点机构
　　青岛市2015年起实施的“三险合一”新政,将原职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险,其中居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合。整合前的城镇职工医保参保人302万,城镇居民医保参保人82万,新农合参保人427万。
　　青岛市社保局相关负责人介绍,全市参保职工、参保居民均可持本人社会保障卡,自主选择一家医保社区定点医疗机构,均可办理门诊统筹签约,并按规定享受相应待遇。也就是说,青岛800多万参保人,都可以签约社区医疗机构或者卫生院,做到小病在社区解决。全市参保职工(含退休、退职人员),市南区、市北区、李沧区、崂山区、青西新区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民,均应持本人社会保障卡,自主选择一家社区定点医疗机构签约后,方可享受门诊统筹待遇。
　　“最大的变化就是城乡统筹。”市社保局医疗保险社区处相关负责人介绍,门诊统筹签约不受户籍限制,可就近选择机构。
缴费标准提高,待遇也提高
　　2015年青岛市医保“三险合一”后,考虑城乡居民缴费能力,并参考省内其他城市个人缴费水平,2015年居民医保个人缴费标准也有所不同。有工作单位的参保职工,仍按照职工的缴费标准来缴。对于无正式工作单位的城乡参保居民,考虑他们的缴费能力,确定不同的缴费标准:少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次,一档每人350元,二档每人110元,由成年居民以户为单位,按年度选择同一缴费档次。其中,原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。
　　虽然居民个人缴费标准有一定提高,但配合大病医疗保险制度的建立,居民个人缴纳的上述费用包括了基本医疗保险和大病医疗保险两项待遇的费用。同时,有关待遇也进行了相应调整提高。特别是少年儿童和大学生,不分城乡,统一就高享受高于一档缴费成年居民的医保待遇。
普通门诊医疗费可即时报销
　　据介绍,签约社区门诊统筹后,在社区医疗机构看病,缴费层次不同的参保人,享受到的报销比例也不同。其中,职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%,年最高报销1120元；居民一档报销50%,年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%,年最高报销300元；大学生报销70%。其中,基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费,报销比例为90%,并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。
　　签约参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费,实行即时报销,患者只交纳由本人负担的费用即可。超出门诊统筹报销范围或在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费,不纳入医保报销。
　　门诊统筹报销范围按照青岛市有关规定执行,要求定点社区在显要位置公示,主要包括475种西药和338种中成药,另有常用基础诊疗项目74项,查体项目12项。根据规定,要优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的,应先征得患者或其家属同意,并在病历上签字确认。普通门诊每次开药量一般不超过7天,急诊不超过3天,慢性病一次开药量不得超过一个月。
　　如果参保人对原先签约的机构不满意,可以换一家。每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期,需要变更定点社区的参保人,应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请,定点社区应及时按规定为其办理变更手续。
先办社区转诊,住院费才能报销　
　　2015年前,青岛市参保职工经定点社区转诊住院治疗的,住院医疗费的起付线减半执行,起付标准以上20000元以下部分,个人自负比例减少两个百分点,也就是说,参保职工在社区医院里“转一下”再住院,可以省下一笔住院费。而从2015年起,这一政策不再执行,参保职工即使经过社区转诊,仍按照正常比例支付,不再有优惠。
　　和参保职工不再有转诊优惠相比,成年参保居民住院则需要强制转诊,这部分人群约500万人。根据市社保局的规定,基本医疗保险实行基层医疗机构首诊。签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。除少年儿童和大学生外,参保人因病情需要到上级医院住院治疗的,应由签约家庭医生审核签字,办理转诊登记手续。成年居民未办理转诊住院的,其发生的医疗费用不纳入医保报销。
　　参保人办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证,及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的,可直接办理住院手续。

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