青岛引入商保机构经办医疗保险业务,首创“公益+效益”的社商全面合作模式

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六项医保以后找保险公司报销

青岛引入商保机构经办医疗保险业务,首创“公益+效益”的社商全面合作模式

2015年08月20日　　来源：齐鲁晚报

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　　本报记者　李珍梅
　　15日,青岛市社保局与青岛四家保险公司签订合作协议,将长期医疗护理保险、意外伤害医疗保险、大病医疗保险等6项医保经办业务交由保险公司商业化承办。与其他城市比,青岛创出集社保公益性和商保效益性于一体的社商全面合作模式。
　　保险公司将参与基本医保服务,实现经济效益与社会效益双赢。(资料片)　张晓鹏　摄
商业保险机构经办医疗保险业务
　　多年来,青岛市的医保改革一直走在全国前列。2015年,青岛全面实施了医疗保险城乡统筹,建立了基本医保、大病保险和医疗救助“三位一体”的多层次社会医疗保险制度,青岛市的基本医疗保险实现了全覆盖。但市民对医疗保障需求尤其是“保基本”外的多层次需求不断增长,只有通过转型发展,改革经办模式,才能更好地提高医保基金的使用效益。
　　在经过一年多试点的基础上,今年6月,市政府向社会发布了青岛市医疗保险引入商业保险经办服务的招标公告,7月完成招标。青岛市社保局与中标的中国人寿、人保健康、平安养老和太平人寿4家商业保险公司签订委托合同,将长期护理保险、意外伤害医疗保险、大病保险等三大类六个医保项目“打包”交由保险公司商业承办,分别为职工长期医疗护理保险、居民长期医疗护理保险、职工意外伤害医疗保险、居民意外伤害医疗保险、职工大病医疗保险、居民大病医疗保险。其中职工长期护理保险为青岛市社会医疗保险领域的首创项目,交由保险机构承办在全国尚属首次。
　　据悉,目前交由保险机构承办的医保项目主要涉及实现市级统筹的六区,下辖的四个县级市因系县级统筹未纳入其中,社保部门下一步将协调各县级市分别确定筹资标准,逐步交由保险机构统一承办。
“公益+效益”　创出青岛模式
　　目前,全国各地引入商业保险经办医疗保险的服务模式主要有两种:一种是政府购买服务模式,即由财政出资购买商保公司服务；一种是购买产品模式。这两种模式各有利弊,前者容易导致效率不足,后者容易导致服务不足。
　　青岛市则开创了集社保公益性和商保效益性于一体的社商全面合作模式。这一模式的主要特点是“公益+效益”双统一、“服务+监管”双提升。主要内容是,以参保人全生命周期的疾病保障与健康管理为中心,以医疗保险业务为“支点”,运用政府资源和医保基金的“杠杆”,撬动商业保险公司参与公益项目、履行社会责任的积极性,激发商保公司开发政府“保基本”之外的多样化的健康保险产品和增值服务。
　　这一全面合作模式要求保险机构承办签约的社保医疗项目的同时,还要参与社保部门主导的基本医保服务、健康及慢病管理、诊断中心建设等公益服务项目,这就可以避免承办工作仅停留在简单的理赔支付上。通过这种深度合作,可以实现经济效益与社会效益双赢。
医保将推“保基本”以外惠民项目
　　市社保部门与中标商业保险机构实行合同管理,双方签订合作协议,明确双方的权利、义务和责任。社保部门建立激励和约束相结合的评价机制,综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素,科学界定商保经办大病保险、意外伤害保险、长期医疗护理保险补偿范围和补偿标准。按照责任分工情况,分别对商保公司及选派工作人员完成岗位责任目标情况、服务满意度、遵守规章制度、考勤纪律情况等进行考核。
　　借助社商合作平台,下一步,青岛将研发“保基本”之外的医保惠民政策和惠民项目,创新健康服务和慢性病管理制度,探索建设会诊服务中心和部分病种的日间治疗中心,让全市广大参保人共享改革红利和社会发展成果。

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