聊城职工大病保险正式落地实施

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聊城职工大病保险正式落地实施

18种特效药品列入报销名单,每人最高给予20万元补偿

2017年04月06日　　来源：齐鲁晚报

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　　　　本报记者　杨淑君　

　　抗肿瘤分子靶向药,一支动辄几千元甚至上万元,从今年开始,聊城参保职工也可以用大病保险报销了!日前,随着承办商业保险机构的确定,《聊城市职工大病保险实施方案》正式落地实施,继城乡居民之后,聊城职工今后也有大病保险了。　
　　18种特效药品
可使用大病保险报销
　　今年3月9日,聊城市人社局、发改委、民政局、财政局、卫计委和保险行业协会联合印发了《聊城市职工大病保险实施方案》(以下简称《方案》),自今年1月1日起,建立并实施统一的职工大病保险制度。根据《方案》,职工大病保险的保障对象是参加职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用,给予一定补偿。　
　　记者了解到,合规医疗费用,是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用。按照省人社厅的统一要求,2017年暂将未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险合规医疗费用范围。其中甲磺酸伊马替尼片(胶囊)纳入基本医疗保险支付；注射用地西他滨、注射用硼替佐米、来那度胺胶囊、培门冬酶注射液、达沙替尼片、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、盐酸厄洛替尼片、重组人血管内皮抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、贝伐珠单抗注射液、西妥昔单抗注射液、注射用雷替曲塞、苹果酸舒尼替尼胶囊、甲磺酸阿帕替尼片、波生坦片、注射用重组人凝血因子Ⅸ和富马酸替诺福韦二吡呋酯片等18种药品纳入大病保险支付。同时,公布了以上药品的生产企业、药品规格等。
　　“职工大病保险,主要解决使用基本医保药品目录外贵重药品的费用负担问题,不对基本医保政策范围内个人负担的医疗费用进行补偿。”市人社局医疗保险事业处相关负责人告诉记者,简言之,对职工来说,就是原来不在医保报销范围内的一些特效药品,现在有18种可以使用大病医保进行报销了。　
每个医疗年度内
最高给予20万元补偿
　　对于职工十分关注的补偿标准,《方案》提出,2017年,起付标准为2万元,起付标准以上的部分(含2万元),给予60%的补偿。一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。建立补偿标准动态调整机制,依据省人力资源社会保障厅会同省财政厅统一确定的标准执行。　
　　居民大病保险补偿标准方面,根据省人社厅和省财政厅下发的《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》,居民使用特效药发生的费用,起付标准为2万元,起付标准以上的部分给予40%的补偿,一个医疗年度内,居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。　
　　在补偿流程上,职工大病保险医疗费用和职工基本医疗保险医疗费用,由协议定点医药机构按相关规定和协议统一结算。参保人员在具备即时结算条件的协议定点医药机构,发生的符合职工大病保险补偿范围的医疗费用,与职工基本医疗保险一并即时结算；尚不能实现即时结算的,由参保人员到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保人员办理职工大病保险报销需要的凭证材料,按照职工基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请医疗救助的,商业保险机构要及时为其出具规范的报销证明。　
今年职工大病保险
按每人每年20元筹集
　　根据《方案》,职工大病保险资金原则上从职工基本医疗保险基金中划拨。职工基本医疗保险基金结余不足的,也可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。　
　　2017年,全市职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集。以后年度的筹资标准依据省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据职工大病保险资金使用情况、职工基本医保筹资能力和支付水平等因素测算确定的标准执行。　
　　根据《方案》要求,聊城各县(市、区)、开发区要于每年4月底前,按照年度筹资标准和上年底的实际参保人数(包括在职、退休人员)将当年大病保险资金的80%拨付至具体承办的商业保险机构,剩余20%资金,经市组织对商业保险机构承办大病保险情况考核后,视考核情况给予拨付。每年年中新增参保人员的大病保险资金与考核后应拨付资金一并核算拨付。　
　　商业保险机构经办职工大病保险获得的保费,要实行专账管理,确保资金安全,保证偿付能力,同时,要做好医药费用审核、支付结算和业务咨询等工作,完善服务流程,提升服务效率,定期将职工大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示,接受社会监督。　
　　居民大病保险筹资方面,根据省人社厅和省财政厅下发的《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》,综合考虑各地经济发展水平、医疗消费水平和基本医保基金承受能力等因素,确定2017年全省居民大病保险筹资标准在每人52元的基础上,每人增加10元,从居民基本医保基金中划拨。居民医保基金收不抵支的,基金缺口部分,由各级财政给予补贴。

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