本报文登8月29日讯(记者 姜坤 通讯员 张玟静) 前几日,热搜上的一则新闻引起了人们的关注。25岁的研究生小赵在连续三天在健身房健身后,出现了身体不适的情况,于是去医院检查。本以为是简单的肌肉拉伤,没想到居然是横肌纹溶解,有猝死的可能,医生让他立即住院,还下了病危通知书。好在经过10天的住院治疗,小赵终于痊愈出院。
新闻出现后,引起了社会的广泛关注和激烈讨论。有人聚焦健身问题,有人关心运动量问题,也有人关注医疗保险问题。事件曝出后,不少商业保险公司纷纷发声,表示小赵的这种情况如果购买了商业险中的医疗险,保险公司可以报销。暂且不去深究商业保险可不可以报销的问题,先来关心一下我们人人都有的职工或居民基本医疗保险在这种情况下能发挥怎样的作用。
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一,它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。是社会保障体系中重要的组成部分,具有广泛性、共济性、强制性的特点。能够保障广大参保人员的基本医疗需求。
社会基本医疗保险的报销范围基本涵盖了大部分因病住院发生的费用,并且现在还在不断的增加各种定额结算病种和药品。凡是符合要求的医疗费用,基本医疗保险都会按照一定的比例给予报销。但是许多人并不知道,社会基本医疗保险也存在不予报销的情况。
社会基本医疗保险不予报销的情况分为以下几类:
(一)应当从工伤保险基金中支付的；
(二)应当由第三人负担的；
(三)应当由公共卫生负担的；
(四)在境外就医的。
同时还有下列情况需要按有关规定处理:
(一)因工(公)负伤、职业病的医药费用,由工伤等渠道解决；
(二)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用,按国家有关规定办理；
(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、美容、整形、吸毒戒毒等发生的医疗费用,由其自理。
所以,这位被下病危通知书的小赵,如果他没有与自己健身的健身房发生法律上的纠纷,不构成健身房做为第三方对小赵进行赔付的话,那小赵就可以享受基本医疗保险,在允许范围内进行报销。如果小赵同时购买有商业保险,那么就可以在社会基本医疗保险报销完后,再去商业保险报销。
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