近年来,在日照市委、市政府的正确领导和市委统战部、各民主党派、工商联领导以及无党派人士代表的关心指导下,日照市医保局持续推动医疗保障事业改革发展,全市医疗保障工作开创了新局面。群众满意度水平不断提高,全市医疗卫生群众满意度评价连续三年居全省前三位。医保经办能力持续提升,代表山东省参加全国医保系统行风建设评价,山东列全国第一,日照列全省第一。医疗保障领域改革持续深化,实施按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革,被确定为全省示范市。医疗保障基金运行平稳安全,截至2021年底,全市职工、居民基本医疗保险基金累计结余分别为20.43亿元、10.86亿元,可支撑月数分别为18个月、6.4个月,均在基金运行安全区间。
稳步提高医疗保障待遇水平 坚持多维保障互补衔接,增进人民群众健康福祉。一是稳步调整待遇。居民医保人均财政补助标准提高30元,达到每人每年610元。居民普通门诊统筹最高支付限额提高30%,达到260元。继续巩固住院待遇保障水平,截至目前,日照市职工和居民政策范围内报销比例分别达到84.5%和65.8%,均居全省前列。二是强化精准保障。测算并调整苯丙酮尿症患者所需特殊食品费用的年度救助限额,18岁以上由1.2万元提高至1.8万元,救助比例由70%提高至75%。将协议期内275种谈判药品全部纳入“双通道”管理,确保谈判药品在定点医疗机构或定点零售药店买得到、用得上、可报销。关注脑瘫患儿的康复需求,将可支付月数由每年3个月提高至每年10个月,大幅降低患儿家庭负担。采纳医院和血友病群体的合理化建议,将凝血Ⅷ因子等药品调整为医保据实结算,确保患者及时救治。三是创新开展“日照暖心保”补充商业保险,与基本医保衔接,进一步扩大医保目录外用药范围。截至11月底,2.3万余人次已报销共计5673万余元,参保人自负比例平均下降33.29%,单笔最高赔付105.6万,群众就医负担进一步减轻。
深化医保支付方式改革 聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术,实施更有效率的医保支付改革,增强医保对医药服务领域的激励约束作用。一是深入实施按疾病诊断相关分组(DRG)付费。自2021年1月起在全省率先开展实际付费,11家试点医院14天再住院率下降24.5%,15个轻症出院人次同比下降12.95%,9家医院实现次均费用下降。到今年底全市开展住院服务的定点医疗机构覆盖率将达100%,实现区域、机构、病种和医保基金四个全面覆盖,提前1年完成省局三年行动计划。二是探索中医支付方式改革。发挥医保支付“杠杆”作用,探索“适配”中医药特色传承的医保支付方式,实施支付手段向中医倾斜、支付范围向中医倾斜、支付政策向中医倾斜“三个倾斜”,助推中医药高质量传承创新发展。上半年全市实行DRG付费的4处中医医疗机构,体现治疗难度的CMI指数同比增长10.9%,医疗服务质量同比增长10.6%,中医项目累计补偿1600余万元,中医门诊优势病种服务达到4341人次,群众就医获得感显著增强。三是在全市开展日间手术医保支付,手术病种达到53种。探索建立日间诊疗中心,优先选用基本医保目录内药品、严格执行医保目录内药品限定条件,参照普通住院付费流程进行支付,提升医保基金使用绩效。
提升医疗保障经办服务水平 完善经办管理服务体系,提高信息化服务水平,为群众提供便捷高效的医保服务。一是完善服务体系。在全市乡镇(街道)便民中心建设完成56处医保工作站,实现基层乡镇(街道)全覆盖；依托乡镇卫生院、村卫生室、定点药店、银行等设立医保服务站(点)442个,让群众在家门口办理医保业务。对所有站(点)名称标识、经办范围、办事流程等进行规范,并下沉参保登记、省外就医备案等13个高频业务事项。依托基层服务体系遴选“医保明白人”,就医保政策规定、业务办理流程等内容开展多轮线上线下培训,使下沉业务“下得去、接得住”。对体系建设情况、医保政策等进行广泛宣传,进一步提高群众医保政策知晓度。二是加快医保服务流程再造。编制了《日照市统一医疗保障经办服务办事指南》,将原来梳理的三大类35个事项开展两轮压减,逐条逐项再减环节、再减材料、再减时限、再提质量。对每一个事项生成二维码,让群众扫码即可查看办事流程、方式和材料模板等,打造“店小二”式服务模式。门诊慢特病待遇认定、医疗保险关系转移转出等经办事项的材料总数减少51%,转外就医医疗费手工报销、生育津贴支付等非即时办结事项的办理时限总和压减67%。三是升级智慧医保服务。推出“就医服务‘全照办’”,实现全部医保服务事项与医院业务“掌上联办”。推行“一条短信工作法”,进一步完善了医保经办机构与参保人员的互动交流,便于参保群众实时了解医保业务办理情况。推行门诊慢特病医院端认定、在二级及以上综合定点医疗机构建立门诊慢特病专区,方便了群众就近办理。推进异地就医联网结算,取消省内异地就医备案手续,实行即时结算；在省外异地就医,取消转诊有关规定,按规定程序备案就可在当地直接结算。
常态化推进药品耗材集中带量采购 一是全面落实药品、医用耗材集中带量采购制度改革,至10月底,先后有18批国家、省药品耗材落地日照市,群众关注的冠脉支架、药物球囊、胰岛素、人工关节、骨科创伤类耗材等均已顺利落地。按照集采前后价格对照和约定采购量计算,累计为群众减轻医药负担3.46亿元。二是建立医保基金与医药企业直接结算机制。为有效降低企业交易成本,提高药品和医用耗材供应保障能力,建立药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算机制,截至目前,向医药配送企业拨付货款1.97亿元,缩短了医药企业回款周期,切实减轻企业资金压力,优化营商环境。三是建立基层医疗机构药品货款精准支付机制。3月23日被省医保局和省公共资源交易中心列为基层医疗卫生机构药品货款精准支付试点,截至目前,已完成精准结算订单匹配金额1.43亿余元。基层医疗机构药品货款精准支付保证了医药企业及时收到药品款,降低了药企营销成本,提高了资金使用效率。
努力维护医保基金安全使用 强化医保智能监控应用,115家住院定点医疗机构已全部接入智能监控系统,实现院端事前提醒、经办管理事中审核、基金监管事后稽核的全流程、全覆盖监管,基金监管效能大幅度提高。创新医保基金监管模式,出台《日照市医疗保障基金社会监督员管理办法》和《日照市医疗保障领域信用体系建设实施方案》,分类制订医疗机构、药店、医保医师(药师、护师)和参保人员的医保信用管理制度和评价指标,构建以信用为基础的监管机制。开展医保基金专项治理,制定《日照市医保基金使用管理自查自纠专项行动实施方案》和《日照市医保基金违法违规使用问题专项整治实施方案》,重点聚焦基层医疗机构、医养结合机构内设医疗机构、社会办医疗机构,严厉打击“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性骗保行为。
下一步,日照市医保局将推动各项工作力度再加大、改革再深化、质效再提升,确保完成全市深化医疗保障制度改革各项目标任务。
实施重特大疾病医疗保险和救助制度。强化信息共享机制,实行医疗救助对象信息动态管理。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,健全因病致贫和因病返贫双预警机制。
实施职工门诊共济保障制度。改革职工医保个人账户划入标准,规范职工医保个人账户使用范围,提高门诊统筹保障标准,将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,完善职工普通门诊保障制度。
深化医保支付方式改革。做实稳定期住院医疗康复按床日(PDPM)付费改革试点工作,深化医保支付方式改革,促进医疗机构规范诊疗,提升医保基金利用率。
积极推进“三医联动”。做实药品、耗材集中带量采购,按照国家、省部署,精心组织脊柱类、口腔种植体等高值耗材以及各批次药品集中采购落地日照,大幅降低群众负担。调整医疗服务价格,进一步完善符合日照市实际的医疗服务价格体系。持续开展医保基金专项治理,维护医保基金安全使用。
优化医疗保障公共服务。依托基层便民服务中心及医疗机构等完善医保服务站(点)部署,实现医疗保障标准化服务全覆盖。加快推进全市医保电子凭证的全流程应用,打造便捷可靠的医保线上支付系统,切实提升患者就医便捷度。
