本报6月20日讯(记者 邢振宇 见习记者 杜彩霞) “一人得大病,全家陷困境”,大病医疗保障是全民医保体系的一块短板。如何解决“因病致贫”?6月19日,记者从章丘市人力资源和社会保障局了解到,章丘4种大病门规实际报销比例平均达到91.77%,其他24个病种平均达到80.93%,有效为大病患者减轻了负担。今年4月份,济南市调整职工医保门规大病保障政策。由于章丘与济南市在医保制度管辖上并非同一统筹地区,章丘出台了一系列医保门规政策更倾向大病患者。
报销待遇高
向大病倾斜
目前,章丘市职工医保门规病种共28种。参保职工符合山东省医保报销范围的医疗费用,1万元以内在职职工报销88%,退休人员报销90%；1万元以上至9.6万元在职职工报销90%,退休人员报销92%；9.6万元以上至29.6万元的统一按90%报销。
同时考虑到门规重病患者的实际困难,政策还规定:在执行上述报销规定的基础上,恶性肿瘤、尿毒症、器官移植及系统性红斑狼疮4种大病的相关治疗报销比例再提高5个百分点。上述4种大病门规实际报销比例平均达到91.77%,其他24个病种平均达到80.93%,已远超过其他统筹地区。
另外,城镇居民医保按照保障待遇与筹资水平相适应的原则,章丘确定了6种门规大病,报销比例按一级医院84%、二级医院74%、三级医院64%报销,实际报销比例也已位居济南市前列。
一年内多次住院
起付线只算一回
门诊规定病种起付标准是指参保患者在一个医疗年度内,对门诊规定病种的医疗费用先由个人负担一部分的额度,超过起付标准以上部分的医疗费用按照规定报销。
如果一年内多次住院,起付线又将如何计算?章丘市医保部门为减少参保者自己支付的费用,规定门规起付标准不受医院级别和统筹区域的影响,门规患者在章丘市内任何一家定点医院就诊及转外就诊,均执行统一的起付标准。职工医保门规起付标准为700元/年,城镇居民医保门规起付线为200元/年,在一个医疗年度内参保患者只负担一次。
门规转外就医
享市内同等待遇
门规病种患者转院外地就医怎么办?章丘市医保政策只允许一种情况下发生的门规转外就医费用可以报销,即受章丘市门规定点医院医疗技术水平或医疗设备所限发生的门规转外就医。
这类病人往往病症较为严重,病情较为复杂,外地接诊医院医疗技术水平须高于章丘市定点医院水平。对这类门规病人发生的转外就医,只要经过章丘市门规定点医院开具转诊单并到市医保处备案后,在外地发生的门规医疗费用享受与章丘市同等的报销待遇。
据章丘市医保处工作人员介绍,我省很多地区为了加强门规医疗费用的支出管理,针对每个病种单独设立了封顶线,门规患者超过限价的费用就由个人负担,统筹基金不再报销。比如某地区规定一个医疗年度内肾透析治疗最高限价为5万元,那么肾透析患者5万元以内的门规医疗费用按照政策予以报销,超过5万元以上的部分就由个人负担。
章丘市从医保基金实际支付能力出发,没有对门规病种单独设立封顶线,参保患者在一个医疗年度内发生的门规及住院费用统一执行年度最高支付限额。目前,章丘市职工医疗保险年度最高支付限额为29.6万元,城镇居民医疗保险年度最高支付限额为12万元。
延长取药周期
减少往返跑腿
据了解,经人力资源和社会保障局审核批准的门规患者已达到5600余人。
医保部门在加强费用支出监管的同时,采取多项措施努力为门规患者提供方便。章丘实行门规定责医师管理制度,指定专职医师为门规患者进行诊疗服务。建立门规患者专用档案,记录患者历次诊疗情况,方便医生和患者及时了解病情。
此外,章丘延长取药周期,除为患者调方外,一次可开一个月用量,每月开一次,从而减少患者跑腿。
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