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| 下月起,普通门诊纳入城居医保 |
| 每次起付标准为50元,一个医疗年度内最高支付限额为200元 | |
- 2013年11月22日
来源：齐鲁晚报
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本报记者 蒋慧晨
通讯员 王传浩 姜笑文
21日,记者从烟台市人力资源和社会保障局了解到,12月1日起,烟台市城镇居民基本医疗保险普通门诊纳入市级统筹,参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费,起付标准以上部分,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。一个医疗年度内,普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。
《试行办法》
下月起开始实施
据了解,为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度,减轻城镇居民普通门诊医疗费用负担,提高城镇居民基本医疗保障水平,《烟台市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》(以下简称《试行办法》)从2013年12月1日起施行。
本办法适用于《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》范围内的参保缴费人员。其中,参保在校大学生普通门诊仍按原规定执行。《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》中规定,城镇居民基本医疗保险统筹基金主要支付住院医疗费用、统筹大病病种及统筹慢性病病种患者门诊医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用和住院分娩补助。12月1日,《试行办法》实施后,普通门诊也将按照一定比例报销。
建普通门诊统筹基金
每人每年40元
建立普通门诊统筹基金,城镇居民医疗保险普通门诊统筹基金实行市级统筹,分级管理。普通门诊统筹基金按每人每年40元的筹资标准从城镇居民基本医疗保险基金中划转,单独列账,无需居民额外缴纳。此外,普通门诊统筹基金的筹资标准将根据经济社会发展情况适时调整。
已参加城镇居民医疗保险并按时足额缴费或符合最低生活保障、重度残疾人员及“三无人员”条件个人不需缴费的参保人员,享受对应年度的普通门诊统筹待遇,普通门诊统筹待遇享受期与城镇居民医疗保险待遇享受期相同。
起付标准为50元
超出部分按50%支付
普通门诊医疗费实行起付线和限额管理。普通门诊医疗费每次起付标准为50元。参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费,起付标准以上部分,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。一个医疗年度内,普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。
参保人员住院期间不享受普通门诊统筹待遇；参保人员的门诊统筹病种(大病、慢性病)治疗、未成年居民因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用不属于本办法统筹范围,仍按原规定执行。
需在定点医疗机构就医
并签订协议
根据“区域规划、总量控制、方便就医”的原则,普通门诊统筹按居民的参保缴费地实行划片管理。
参保居民应到本辖区定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医,并与其签订普通门诊就医协议。定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责本辖区参保居民普通门诊医疗费用的结算。
参保人员在本辖区签约的定点医疗机构就医所发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付；在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。
参保人员弄虚作假、冒名顶替、伪造证明(单据)等骗取普通门诊医疗待遇的,除追回有关费用外,停止其本医疗年度内的普通门诊待遇。
头条链接
参保人员持证就医 只结算个人负担费用
《试行办法》中还对定点医疗机构提出要求。定点医疗机构应当认真核实参保人员身份,做好签约参保人员的就诊登记,建立门诊病历,按规定使用目录范围内的药品和诊疗项目,并及时将就医信息上传至社会保险经办机构,打印医疗保险结算单并与社会保险经办机构结算。
普通门诊的用药范围、诊疗项目和服务设施范围暂按烟台市城镇居民基本医疗保险的相关规定执行。实行基本药物制度的基层医疗服务机构,应遵守国家和省基本药物制度的相关规定。
普通门诊统筹医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构按月直接结算,参保人员持医疗保险证、身份证或社保卡等有效证件到签约定点门诊医疗机构就医,只结算个人应负担的费用。
本报记者 蒋慧晨
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